七大要點,掌握β受體阻滯劑的應用

ADVERTISEMENT

1.從親脂程度看β受體阻滯劑

根據藥物親脂程度,β受體阻滯劑分為脂溶性、水溶性。水溶性的β受體阻滯劑具有起效快、降壓迅速的優點,有藥理學家認為水溶性β受體阻滯劑不會通過血腦屏障,因此神經系統副作用較少。

反之,脂溶性β受體阻滯劑通過血腦屏障後,可通過抑制中樞交感神經活性和改善交感-迷走神經平衡,發揮降壓和心血管保護作用。此外,脂溶性β阻滯劑也有利於減少室速室顫、降低猝死風險的優點。因此,以改善患者遠期預後為出發點,首選脂溶性β阻滯劑。

2.從選擇性看β受體阻滯劑的不良反應

雖然β1阻滯劑對β1受體具有強親和力,但此親和力表現為劑量依賴,大劑量使用時將使選擇性減弱或消失,產生β2受體被阻斷的不良影響。

表1 β1和β2受體組織分佈及其介導的生理作用

大多陣列織中同時存在β1和β2受體,但以一種為主,例如心臟中主要是β1受體,支氣管主要是β2受體。阻斷β1受體可發揮降壓、減慢心率、降低心臟興奮性和減輕心臟負荷等心血管保護效益,而阻斷β2受體的後果主要是引起不良反應,包括支氣管痙攣、肢端迴圈障礙、加重外周迴圈性疾病、血管收縮、血鉀增高、糖脂代謝異常。

ADVERTISEMENT

高選擇性β1阻滯劑對糖脂代謝的影響相對較小,可以相對安全地應用於糖尿病合併高血壓的患者。亦可應用兼有α1受體阻滯作用的卡維地洛,長期服用後新發糖尿病的風險低於其他β受體阻滯劑。

外周動脈疾病患者應用β受體阻滯劑可能會發生肢端迴圈障礙、加重間歇性跛行,其原因是阻斷血管的β2受體,相對興奮α受體,致使血管收縮,少數患者可出現雷諾現象,應用普萘洛爾的患者中此副作用的發生率最高。應用高度選擇性的β1阻滯劑或兼有α阻滯作用的β阻滯劑可明顯減輕這種不良反應。因此,只要選擇得當,β受體阻滯劑僅在嚴重外周動脈疾病中是禁區。

2.急性心梗(AMI)期何時加用β受體阻滯劑?

2013年 ACCF/AHA急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)管理指南、2015年中國STEMI診斷和治療指南均建議,無禁忌症的STEMI患者應在發病後24h內常規口服β阻滯劑(I,B)。

以下情況時需暫緩或減量使用β阻滯劑:①泵衰竭表現(Killip II級以上);②心源性休克高危患者(年齡>70歲、收縮壓<120 mmHg、竇性心律>110次/分);③其他相對禁忌症:P-R間期>0.24 s、二度或三度房室傳導阻滯、活動性哮喘或反應性氣道疾病。

2015年中國STEMI診斷和治療指南指出β阻滯劑有利於縮小心肌梗死麵積,減少複發性心肌缺血、再梗死、心室顫動及其他惡性心律失常,對降低急性期病死率有肯定的療效。

然而,近期發表在JACC雜誌的一項首次的大規模、雙盲、安慰劑對照的國際多中心研究表明,急診PCI前早期靜脈注射美託洛爾並沒有減少梗死麵積,但美託洛爾可減少急性期惡性心律失常的發生率且沒有增加不良事件的發生率。

ADVERTISEMENT

發病早期有β阻滯劑使用禁忌症的STEMI患者,應在24h後重新評價並儘早使用(I,C)。

4.心梗部位不同時,何時加用β受體阻滯劑?

前壁心梗患者,如無β阻滯劑禁忌症,發病後24h內儘早加用β阻滯劑;下後壁心梗患者(收縮壓<120 mmHg、房室傳導阻滯)加用β阻滯劑時需謹慎。

5.心力衰竭何時加用β受體阻滯劑?

①結構性心臟病,伴LVEF下降的無症狀心衰;②有症狀或既往有症狀的NYHA Ⅱ~Ⅲ級、LVEF下降、病情穩定的慢性心衰;③ NYHA Ⅳa級心衰患者,需先以利尿劑減少鈉水瀦留後才能加用β受體阻滯劑。如在用藥期間心衰有輕至中度加重,首先應加大利尿劑和ACEI用量,以穩定臨床症狀,此時仍可繼續使用β阻滯劑,而非立即減少或停用藥物。如心衰惡化較重,可酌情暫時減量或停用β阻滯劑,待臨床症狀穩定後,再加量或繼續應用,否則將增加死亡率。

加用β阻滯劑前應確認患者已達到“幹體重”狀態(連續3日晨醒後、穿衣前、排洩後、吃飯前測量體重波動在0.5 kg以下),臨床上常以能平臥為準,否則心衰症狀易加重或惡化。

6.加用β受體阻滯劑何時起效?

ADVERTISEMENT

初始服用β阻滯劑的主要藥理作用是抑制心肌收縮力,可能誘發或加重心衰,為避免此種不良影響,起始劑量應為目標劑量的1/8,如能耐受前一劑量,每隔2~4周劑量加倍;長期應用(>3個月)可改善心功能,提高左心室射血分數(LVEF) ;治療4~12個月,可降低心室肌重量和容量,改善心室形狀,延緩或逆轉心肌重構。

7. β受體阻滯劑用多久?

2011年 ACCF/AHA CAD二級預防與風險降低治療指南(更新)和2012年 ACCF/AHA穩定性缺血性心臟病(SIHD)管理指南提出分層管理概念,即心肌梗死伴LVEF ≤ 40%者應長期應用β阻滯劑(I,A),伴LVEF正常者至少應用β阻滯劑3年(I,B)。

參考文獻:

1.Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should beta blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis[J]. Lancet, 2005, 366(9496):1545-1553.

2.Walle PO1,Westergren GDimenäs EOlofsson BAlbrektsen T.Effects of 100 mg of controlled-release metoprolol and 100 mg of atenolol on blood pressure, central nervous system-related symptoms, and general well being.[J].J Clin Pharmacol. 1994 Jul;34(7):742-7.

ADVERTISEMENT