【江南微語】警惕公立醫療資源使用的階層固化

ADVERTISEMENT

  

平等、貧窮與社會分層

1978年改革開放前,我們追求的是社會平等的理想和實踐,大家都從18元學徒工資開始,到36元的標準工資,各種工作之間和不同級別之間的收入差別很小。用今天的標準來看,那個年代大家都很窮,但是由於大家相差不大,所以基本上沒有窮富差別的感覺。今天也許還有人懷念這種人人平等的準共產主義狀態,但世界上這樣的國家已經很少,也很少有人願意移民去這樣的國家。

在人性沒有發生重大變化的前提下,這種人人平等的狀況無法促進社會生產力提高,因為大家干好干壞結果一樣,誰也沒有積極性發揮創造力,做出更大貢獻。

鄧小平領導的改革開放,打破了這種大鍋飯的狀況,讓一部分人先富起來,收入與貢獻相聯系,人們的勞動積極性和創造性一下子調動起來,社會生產力和人們的生活水平得到飛速發展和提高。由此付出的代價是社會階層的出現,走路的、騎車的、開大眾車、開寶馬的、開私人飛機和遊艇的,都同時出現了。

為了避免大家同時貧窮,我們不得不允許不同社會階層的存在,當然一個文明社會應當消除無法維持基本生存的貧窮。問題的核心不在於社會階層的存在,而在於社會階層的固化和社會階層流動渠道的堵塞。

  

促進社會階層流動的四個重要杠杆

有四個重要杠杆可以促進社會階層的流動,防止其固化。

首先,官員的選拔任期製度。

ADVERTISEMENT

如果官員的選拔搞任人唯親、裙帶風、家族製、終身製、世襲製,那麼官員這個階層就無法流動,平民百姓便難於進入官員階層。改革後我國官員的任期製執行最為嚴格,年齡限制比較徹底。官員選拔需要經過各種實際工作的鍛煉、官員的地方輪換、學曆培訓等條件限制,都在一定程度上促進了官員選拔的流動性和公正性。

第二,公平合理的稅收製度促進了收入的再分配,有利於防止社會階層收入的過度分化。這些稅種包括收入所得稅、財產稅、遺產稅。

我國存在著大量的灰色收入,所得稅隻對公開部分的勞動收入征稅,而對大量的灰色收入、非勞動收入不征稅或很低的稅率。因此造成了,所得稅的主要貢獻者是那些完全靠工薪生活的勞動階層,而具有投資收入、利息、房租等收入的階層卻繳稅很少甚至不繳稅。

大多數國家房產作為地方政府重要收入來源,在我國卻幾乎不存在,由此造成大量靠炒房地產生存發財的社會階層,搞實業的、搞研究發明的、搞創新創業的、專家學者醫生,卻都遠不如炒房地產的賺錢。

第三,基礎教育的公平性和可及性。人力資本的改善是縮小個人之間能力差異的重要條件,教育是促進社會階層流動的最為重要的杠杆。

我國在推進小學初中普及教育上取得了重要成就,目前又在推進高中的普及教育。在一個13億人口大國,基礎教育普及非常不易,值得我們驕傲。民辦教育也有了很大發展,出現了一些貴族學校。在開放社會辦學的同時,需要保證公立基礎教育的質量,避免出現教育質量差異很大的貴族平民兩種教育體系。在大學教育上,一方面需要提倡個人家庭的財務貢獻,另一方面對家庭經濟困難的學生,也需要鼓勵各種方式的資助和勤工儉學。

不是“基本醫療”,而是“基本的醫療支付能力”

最後,基本醫療支付能力上的公平性和可及性。生命健康上的公平是最為重要和基本的社會公平。沒有生命健康,其他收入、教育、升官發財都無從談起。

我們長期以來存在誤解,一直力圖定義什麼是“基本醫療”,卻始終無法得到任何有意義的定義。對於一個患有罕見疾病的孩子來說,治療這種病就是基本醫療,但這顯然不符合許多人頭腦中的基本醫療概念。所以,試圖定義基本醫療的努力,就像在水上劃出界限。實際上,我們需要的是獲得基本的醫療支付能力,而不是醫療本身。這就是通過社會醫療保險實現的基本支付能力。

ADVERTISEMENT

從2009年開始的新一輪醫改,取得的最重要成就就是實現了社會基本醫療保險的全民覆蓋,盡管保險水平還不高、三種保險計劃的受益差別還比較大,但這已經是一個非常了不起的成就。特別是對於廣大農村居民,在曆史上第一次享有了基本的醫療支付能力,能夠去醫院看病,這對於促進社會公平來說是一個巨大的進步。

如何在上述四個杠杆上繼續改進,防止我國社會階層的固化,這仍然是一個巨大的挑戰。在一個13億人口的大國,國家治理和社會治理非常艱巨,不僅需要政府單方面的努力,還需要整個社會的努力。

  

警惕公立醫療資源使用的階層固化

由於曆史原因,官員的收入不高,從戰爭中過來的官員在醫療健康上存在著特別需要,因此公立醫療體系中長期存在著一定級別官員的特殊醫療待遇。然而隨時時間的延續,這種特殊需要的合理性也在逐步消失。

官員特殊的醫療待遇和體系帶來了巨大的浪費和低效,一些官員小病大養,將醫院當成療養院和養老院。在老百姓醫院病床一床難求的情況下,這種醫療資源的浪費和不公平,對於建設和發展一個合理公平的社會顯然是一個消極的因素。

由於醫療服務的價格被行政定價長期限制在一個非常不合理的低水平上,公立醫院需要通過其他方式來彌補醫療服務收入的虧損。公立醫院內部的特需醫療便起到了這種作用。一些公立醫院內甚至同時存在四種不同水平的醫療:普通大眾的醫療、干部醫療、特需醫療、國際或民辦醫療設在院內的高端醫療。

嚴格來說,由納稅人收入支持的公立醫療資源,應該面向普通老百姓、特別是社會弱勢人群,而不應該用於特需和高端人群。這是世界各國普遍的做法,也符合社會公平的原則。當我國存在的一些曆史原因逐步消除的情況下,公立醫療資源的使用也應該逐步回歸。

我們還應該思考:難道我們真的需要如此大量的公立醫療資源和公立醫院嗎?這樣的結果使得公立醫院隻具有一個空洞的概念,而不具有應有的內容,名不副實就成為必然。

ADVERTISEMENT

因此,我們在提倡通過醫療資源的合理使用來促進社會分層流動的同時,還要防止公立醫療資源本身的階層固化。

此文為蔡江南教授原創,轉載請標明作者和出處。

關於我們

中歐國際工商學院醫療健康行業窗口,植根衛生政策、產業創新、健康管理領域的研究、教學和活動;搭建交流平台,總結最佳實踐,提供醫改政策建議。

關注我們

點擊文章標題下方“中歐衛生管理與政策中心”,在彈出菜單中輕擊“關注”。

分享本文

點擊右上角按鈕,在彈出菜單中輕擊“發送給朋友”或“分享到朋友圈”。

合作聯系

歡迎微信留言或郵件發至healthcare@ceibs.edu

ADVERTISEMENT