乏力伴面色蒼黃半年餘...你考慮什麼疾病?

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作者丨李沐梓

先來看這樣一個病例[1]

病例簡介患者,女,因“乏力伴面色蒼黃半年餘”入院。半年前出現周身乏力,伴面色蒼黃,反應遲鈍。月經不規律,週期約40-50天,量多,每次持續15-20天,3-4天大便1次,便質乾結。無甲狀腺疾病史。

查體:神清,表情淡漠、精神倦怠;顏面水腫,中度貧血貌,全身面板蒼黃,不粗糙,未見皮疹及出血點;甲狀腺無明顯腫大,甲狀腺部位無血管雜音和震顫,呼吸平穩,兩肺呼吸音清,未聞及乾溼囉音;心率68次/分,心音低鈍,律齊,未聞及雜音;腹平軟,肝脾肋下未觸及,腸鳴音正常;雙下肢非凹陷性腫脹;雙側腱反射可引出,雙側巴賓斯基徵(-),克氏徵、布氏徵(-)。

診療經過:

查血常規:WBC 5.5X109/L,RBC 2.56X1012/L,Hb 107 g/L,PLT 143X109/L,提示輕度貧血。

肝功能:ALT 65.3 IU/L,AST 62 IU/L。

心肌酶譜: CK 1468 IU/L,CK-MB 14.1 IU/L,LDH 310 IU/L。

血脂:總膽固醇7. 68 mmol/L,甘油三酯3. 56 mmol/L,LDL-C 5.2 mmol/L,HDL-C 0.85 mmol/L,提示血脂明顯異常。血鈣2.05 mmol/L,鐵7.0mmol/L,總鐵結合力62. 91 umol/L。

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甲狀腺功能:FT3 0.0 pmol/L,FT4 0. 31 pmol/L,T3 0.0 nmol/L,T4 15. 5 nmol/L,TSH>15.33 ulU/mL,TPOAb>1300 IU/ml,TGAb> 500 IU/mL。

心電圖:竇性心率,左胸導聯低電壓,廣泛T波低平。

甲狀腺彩色超聲:甲狀腺瀰漫型腫大,包膜欠光滑,實質回聲強弱不均,顯示小片狀極低迴聲。甲狀腺ECT:甲狀腺攝鎝率減低,未見結節。

診斷:橋本甲狀腺炎(甲減)

治療:

予左甲狀腺素片50ug qd,2周後複查,T4、FT4恢復正常,T3、FT3較前好轉,仍偏低,TSH>9. 86 uIU/mL,仍高,臨床症狀好轉;調整左甲狀腺素片100ug qd。

1個月後複查,臨床症狀消失,血生化指標及肝功能、心肌酶譜恢復正常,貧血好轉,T3、T4、FT3、FT4指標正常,TSH 7.22 uIU/mL仍高於正常,左甲狀腺素片增至150ug qd,1個月後複查,甲狀腺功能指標全部正常,以後左甲狀腺素片原量維持,定期每3個月複查甲狀腺功能均在正常範圍。

橋本甲狀腺炎(Hashimoto thyroiditis,HT)又稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎,是因免疫損傷、異常凋亡等致正常甲狀腺功能破壞的疾病。近年來發病率明顯增高[2],女性患者明顯多於男性,而以青春期發病居多[3]本病病因複雜,雖然病變的靶器宮在甲狀腺,但由於本病廣泛影響機體各器官系統活動,故其導致的甲狀腺素缺乏可以引起機體代謝下降而表現出全身多系統、多器官的復雜症狀。不同年齡段的臨床表現個體差異較大,且可與其他甲狀腺疾病並存,當臨床症狀不典型或以某一系統表現為突出症狀,較易誤診誤治。

橋本甲狀腺炎有哪些臨床表現?

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橋本甲狀腺炎患病率隨年齡增長而增加,多數甲狀腺功能正常或減低,僅少數表現甲亢。多數起病緩慢,無症狀性甲腫為最常見的主訴,尤其見於年長兒童及青少年。對非缺碘區青春期甲狀腺大者首先要考慮本病。

少數患者表現頸前疼痛,5%-10%的青春期患者起病時可有輕度甲亢表現。隨病程延長,甲狀腺萎縮使部分患者呈甲減表現,有些患者可完全不經甲狀腺腫大的代償期而隱匿地發展為甲減。

值得重視的是,在兒童及青少年也有橋本甲狀腺炎並發甲狀腺癌的報道,切不可忽視。

橋本甲狀腺炎的實驗室檢査

1、甲狀腺功能:視病情可正常、亢進或減低;

2、甲狀腺自身抗體:血清TGAb、TPOAb滴度明顯增高,是本病的特徵之一[3],偶有患者抗體滴度不高者,但3-6個月後複查抗體滴度仍可增高;

3、甲狀腺彩超:主要表現為甲狀腺瀰漫性腫大,峽部增厚,內部回聲減低,可見條狀高回聲或網格樣改變,可伴單發或多髮結節。不同時期的橋本甲狀腺炎彩色多普勒顯像特點不盡相同;

4、必要時可做甲狀腺細針抽吸細胞學檢査(FNA):對甲狀腺結節的診斷、鑑別診斷及指導治療等有重要的價值,目前已少用,此檢查確診率高,但需保證標本量足夠且穿刺到指定病變部位,否則可造成誤診或漏診。

橋本甲狀腺炎該如何診治?

HT患者的典型臨床表現為甲腫和/或甲減的症狀及體徵,實驗室檢查為TSH升高(典型者通常>10 IU/ml)、FT4降低以及抗-TPO 抗體陽性,甲狀腺超聲檢查有特徵性表現。

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在TPOAb和/或TGAb 自身抗體血清學陽性的基礎上,再加上以下至少 1 項即可診斷:甲狀腺功能異常、甲腫、甲狀腺超聲形態學改變。

確診後,橋本甲狀腺炎的治療要遵循以下幾點:

1、對只有甲狀腺輕度腫大,無甲減及壓迫症狀,甲狀腺功能正常者,可不用藥物治療,每3-6個月定期隨訪,以便及早發現、治療甲減;

2、對甲狀腺腫大伴TSH升高或有甲減者,應予左旋甲狀腺素(L-T4)治療,起始劑量應根據患者年齡及體質量估算[4],因藥物半衰期較長,需要5-6周以上才逐漸平衡,因此應根據生化指標個體化調整劑量。L-T4應在進食或服用其他藥物前至少20min口服以免影響其吸收。已知影響 L-T4吸收的藥物有鈣劑、鐵劑、硫酸鋁、含鉀樹脂、含鋁的抗酸劑以及含膽汁酸的樹脂等,應用其他藥物也應注意藥物的相互作用,尤其是抗抑鬱藥物及抗驚厥藥物。

3、有甲亢表現者應首選β受體阻滯劑,也可小量短期應用抗甲狀腺藥物,注意警惕患者很快進入甲減期。因皮質醇有顯著的不良反應,且在停藥後仍會復發,一般不推薦使用。對因腫大明顯有壓迫症狀者(青春期後或成人)或疑有惡性變者可考慮手術治療,但術後仍需甲狀腺激素替代。

值得注意的是,在橋本甲狀腺炎的診療過程中,隨訪是一個非常必要的臨床手段,除了定期複查甲狀腺功能,根據激素水平調整藥物劑量外,還應密切關注藥物的不良反應,以便作好預防和及時採取相應措施救治不良反應。

參考文獻:

[1]Rizzo M,Rossi RT,Bonaffini O,et al. Increased annualfrequencyof Hashimoto's thyroiditis between years 1988 and 2007 at acyto-logical unit of Sicily[J].Ann Endocrinol,2010,71(6) : 525-534.

[2] Skarpa V,Kappaousta E,Tertipi A,et al.Epidemiologicalcharac-teristics of children with autoimmune thyroid disease [J].Hormones,2011,10(3) : 207-214.

[3]廖二元.內分泌代謝病學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2012:501-506.

[4]Parvathaneni A,Fischman D,Cheriyath P.Hashimoto's thyroiditis [M]// Springer D. A new look at hypothyroidism. In Tech,2012:47-68.

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