一根魚刺引發的病例,竟能發一篇 SCI

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編者按:

這是一篇發表在International journal of clinical and experiment 雜誌上的病例報道,作者為吳應盛、陳必成、李建輝、賈俊君、張瑉、鄭樹森。

感謝站友 賈俊君將此病例分享給大家。

消化道異物是一種較常見的臨床事件,通常情況下,絕大多數異物能順利通過消化道,只有不到 1% 的異物會在胃腸道內引起臨床症狀[1]。

大多數報道為異物粗大、不易消化而引起胃腸道梗阻,或者異物尖銳刺破氣管、食管和胃腸道粘膜引起出血、穿孔等[2]。而因異物穿破十二指腸腸壁,引起肝膿腫則實屬罕見。

一般早期的消化道異物均可通過內鏡下取出 [3],但如果患者就診不及時,延誤最佳治療時機,則有可能需要微創甚至開放手術將其取出[4]。

本病例由異物魚刺穿破十二指腸,刺入肝髒,形成竇道,繼發細菌感染引起肝膿腫,並通過手術治療,最終治愈,實為罕見,特報道如下。

臨床資料

患者,男性,37 歲。因上腹部疼痛 1 月餘入院。

簡要病史:

患者1 月前因大量飲酒及飽食後,感上腹部疼痛不適,自以為胃病,一直未重視,未診治。6 天前無明顯誘因下出現腹痛,高熱,體溫最高達 40.0°C。遂於外院就診,外院腹部體格檢查示:右上腹部壓痛,無明顯反跳痛,未及明顯包塊。外院胃鏡檢查提示:淺表性胃炎伴糜爛。經對症消炎、護肝等處理後症狀好轉,未行進一步治療。出院 1 個月後,患者再次因上腹部疼痛不適來院就診。

體格檢查:

可見上腹部壓痛及肝區叩痛明顯。

輔助檢查:

血常規:WBC 14.1 × 10^9 /L,N% 83.6%;

肝功能:ALT 182 U/L,AST 72 U/L,TBIL 25 μmol/L,ALP 107 U/L;

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肝膽脾胰 B 超提示:肝膿腫。

腹部增強 CT 提示(圖 1):胃竇近十二指腸球部外側壁長條狀高密度影,考慮異物並穿破胃壁、肝髒膿腫。

圖 1. 術前 CT 圖像:A-F

可清楚顯示平掃期右肝前葉有一類圓形低密度區,

病灶內密度均勻,

增強後顯示為類圓形低密度區伴環狀強化,

十二指腸與肝髒之間長條狀高密度影。

超聲胃鏡提示:十二指腸球壁外異物殘留考慮。

治療經過

完善相關術前準備,腹腔鏡下探查,發現十二指腸與膽囊旁肝髒緊密相連,腔鏡下分離困難,異物位置不能確定。

後改開放手術,將十二指腸與肝髒完整分離開,證實為魚刺穿破十二指腸進入肝髒,形成竇道,引起肝膿腫,給予將魚刺完整取出。

圖 2. 十二指腸與膽囊旁肝髒緊密相連,

其間竇道形成。

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圖 3. 長條形魚刺長約 4.5 cm

術後給予抗生素消炎及護肝等對症治療,患者恢複順利出院。

術後 3 個月隨訪患者恢複良好。

討論分析

消化道異物引起胃腸道症狀較為少見,80%~90% 的異物能在 1 周之內順利通過胃腸道 [5]。

由消化道異物穿破十二指腸腸壁,進入肝髒,引起肝膿腫則為其罕見的嚴重並發症之一,臨床上鮮有報道[6,7]。

細菌性肝膿腫是由於細菌經各種途徑進入肝髒,肝實質發生炎性反應和壞死。繼而出現相關並發症,如肝功能衰竭,感染性休克,死亡等[8]。

本例患者因酒後誤食魚刺,未及時發現,通過胃腸的蠕動,魚刺直接從十二指腸穿破腸壁並進入肝髒,形成竇道,細菌直接並且持續進入肝髒,引起肝膿腫。

根據本例經驗及相關文獻報道[9,10],相比較與腹部 X 片及 B 超,增強 CT 是一個更好的檢查方法,不但可以明確診斷,並且可以標記異物的位置,與周圍髒器、血管等關係,對下一步治療方案的選擇有一定指導意義。同時,消化道內鏡也是一項必不可少的檢查。

對於異物的治療,在疾病的不同時期采用不同的治療方法:

當疾病處於早期時,異物未完全穿破出胃腸壁,可以嚐試通過胃十二指腸鏡治療,將異物取出,並通過胃腸減壓及抗生素消炎補液等保守治療,將疾病治愈[9,11];

異物穿破胃壁引起肝膿腫,則需采取手術治療包括腹腔鏡和開放手術。

腹腔鏡手術為微創手術,具有手術風險小、創傷小、術後恢複快、住院時間短、並發症少及更好的美容效果等優點。

開放手術雖然創傷大,但定位準確、效果確切,同時避免了膽囊及十二指腸等周圍髒器的損傷。

本例患者異物引起肝膿腫明確,考慮病程時間相對較短,異物周圍炎症粘連尚能比較容易分離,希望可以通過腹腔鏡下將異物取出[6,12,13,14]。

但由於十二指腸與肝髒粘連致密、竇道形成,腔鏡下分離粘連失敗,最終通過開放手術將魚刺取出[15,16]。

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當異物取出後,肝膿腫經敏感抗生素使用一般均可治愈,嚴重者可行經皮穿刺引流,或者在術中同時進行切排引流以及肝髒部分切除等治療 [13]。

綜上所述,消化道異物引起並發症,應通過對患者病史資料、影像學檢查、疾病演變過程及全身狀況等進行綜合分析評估,根據先胃十二指腸鏡,再微創腔鏡手術,最後開放手術的治療原則,製訂合理的治療方案。臨床醫生應提高對本類疾病的認識,早期發現、早期治療,預後好、並發症少。

本文作者:吳應盛 鄭樹森,浙江大學醫學院附屬第一醫院肝膽胰外科。

感謝賈俊君提供此文。

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責任編輯:shamouer

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