還沒足月就破水了,咋辦?

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  當產科夜班遇上未足月胎膜早破,如何妥善處理?

  作者 | 劉睿

  來源 | 醫學界婦產科頻道

  在產科值夜班,即使不來點高大上的疑難雜症,一晚上急診來的腹痛見紅、破水也是夠折騰一晚上的啦。尚未足月胎膜早破更是讓初出茅廬的小大夫們“丈二的和尚摸不著頭腦”,稍有不慎就會範迷糊。今天筆者就和大家聊聊有關未足月胎膜早破那些事兒!

  一

定義及分類

  未足月胎膜早破(pretermprematurerupureofmembranes,PPROM)是指妊娠20周以後未滿37周,胎膜在臨產前發生破裂。根據破膜孕周大小分為:無生機的PPROM(<23孕周),遠離足月的PPROM(23~31+6孕周),接近足月的PPROM(32~36孕周),接近足月的PPROM分為32~33+6和34~36+6周。

  二

導致PPROM的5大“禍根”

  禍根一:感染

  生殖道感染是胎膜早破最主要的原因,至少60%的未足月胎膜早破與生殖道感染有關。懷孕後由於免疫抑製作用及體內激素水平的改變,使得陰道微生態平衡被破壞,菌群失衡,導致孕婦成為生殖道感染高危人群。大量生殖道致病微生物通過釋放炎症因子產生刺激羊膜和蛻膜產生前列腺素,誘發宮縮而引起胎膜早破。

  禍根二:宮腔內壓力增高

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  胎位異常(如臀位、橫位)、頭盆不稱可使胎兒先露部與骨盆入口銜接處留有空隙,宮縮發生時羊水會利用該間隙流入前羊膜囊,前羊膜囊中的壓力不均,使胎膜破裂的可能性變大。另一方面,當產婦體內羊水過多時、宮內的壓力必然增大。多胎妊娠也會產生同樣的作用,從而增加提前破水的風險。

  禍根三:宮頸機能不全

  妊娠中晚期宮頸內口呈關閉狀態,對胎膜完整性起保護作用。既往宮頸錐切手術史、宮頸裂傷史、先天性宮頸發育不良、子宮下段肌瘤、子宮體部畸形,特別是人工流產史和機械性擴張宮頸等造成宮頸管形態學改變,宮頸口括約肌作用消失,出現內口鬆弛,加上子宮內容物的重力作用,胎膜逐漸突向宮口,當其承受壓力達到一定程度時即出現胎膜破裂。

  禍根四:微量元素和維生素缺乏

  銅元素缺乏可導致構成胎膜的膠原纖維和彈性纖維合成發生障礙,羊膜變薄,使胎膜彈性下降而易發生破裂。維生素C缺乏則可使胎膜中膠原酶的濃度及其活性增加,導致胎膜自身結構發生降解,增加胎膜早破風險。鋅元素參與核酸、蛋白質代謝及纖維細胞增殖和膠原纖維合成,其缺乏可導致膠原纖維合成減少,使胎膜變脆、變薄而發生破裂。

  禍根五:各種“外傷”

  研究發現多次羊膜穿刺失敗、胎兒鏡等檢查技術均可增加胎膜早破的風險。另外孕期腹部受外力猛烈撞擊,孕晚期性生活頻繁等各種“外力”均可能通過間接影響宮腔壓力的驟然改變而發生提前破水。

  三

不可忽略的隱形“殺手”——絨毛膜羊膜炎

  未足月破膜的患者約有1/4會發生絨毛膜羊膜炎,孕周越早、破水時間越長越容易發生。絨毛膜羊膜炎可導致母胎嚴重並發症,包括:孕婦敗血症、感染性休克、胎死宮內、新生兒肺炎、缺血缺氧性腦病等。其臨床表現包括:孕婦體溫≥37.8℃)、脈搏增快>100次/分、胎心率≥160次/分、宮底有壓痛、陰道分泌物異味、外周血白細胞計數升高≥15×109/L,孕婦體溫升高的同時伴有上述2個或以上的症狀或體征即可診斷。診斷絨毛膜羊膜炎盡快終止妊娠,不能短時間內陰道分娩者應選擇剖宮產術終止妊娠。胎兒娩出後進行新生兒耳拭子和宮腔分泌物培養及胎盤胎膜送病理檢查,以指導後續治療方案。

  四

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必須掌握的四大處理原則

  原則一:根據具體孕周個體化處理

  孕周大小是決定未足月胎膜早破處理方案的主要因素。美國婦產科學會ACOG未足月胎膜早破2016版指南中一級證據指出:①對小於孕34周的胎膜早破患者,如果沒有母兒禁忌證,應當期待治療,推薦靜脈聯合使用氨苄青黴素和紅黴素,而後改為口服阿莫西林及紅黴素,共7天;②對於孕24周至34周的胎膜早破患者,推薦使用單療程的糖皮質激素;③孕23周以上,且7天內有早產風險的患者,也可以考慮使用單療程糖皮質激素;④小於孕32周、有隨時分娩風險的胎膜早破患者,應當考慮應用硫酸鎂保護胎兒神經系統。

2016新版ACOG指南中對不同孕周PPROM的處理原則

  原則二:促胎肺成熟

  1.指征:孕周

  2.用法用量:地塞米鬆5mg孕婦肌內注射,每12小時1次,共4次,或倍他米鬆12mg孕婦肌內注射,每天1次,共2次。給予首劑後,24~48h內起效並能持續發揮作用至少7天。孕32周前使用了單療程糖皮質激素治療,孕婦尚未分娩,在應用1個療程2周後,孕周仍不足32+6周,估計短期內終止妊娠者可再次應用1個療程,但總療程不能超過2次。

  原則三:抗生素使用

  使用目的:預防性或治療性抗生素的使用可防止下生殖道感染的擴散、推遲臨產、降低新生兒感染病率。

  用藥時間:抗生素的使用以破膜12h為起始用藥標準,用藥時間不宜超過7天。

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  用法用量:氨苄青黴素聯合紅黴素靜脈滴注48h,其後改為口服阿莫西林聯合腸溶紅黴素連續5天。用量為:氨苄青黴素2g+紅黴素250mg每6小時1次靜滴48小時,阿莫西林250mg聯合腸溶紅黴素333mg每8小時1次口服連續5天。青黴素過敏者可單獨口服紅黴素10天。對於上述抗生素不敏感者,應行陰道分泌物藥敏試驗,根據檢查結果有針對性使用抗生素。

  原則四:宮縮抑製劑的應用

  1.目的:使用宮縮抑製劑的目的是希望妊娠時間延長48~72 h以上,從而給予糖皮質激素促胎肺成熟。因此促胎肺成熟治療是改善圍產兒預後的關鍵,而宮縮抑製劑則是為這種治療提供時間。

  2.時機:未足月破水患者的宮縮常不可避免,應盡早使用,不宜等到出現宮縮後再用。若沒有感染的證據,推薦34 周以下的患者使用宮縮抑製劑。目前尚無使用宮縮抑製劑的低限孕齡的統一限制標準,只有利托君的臨床使用範圍是20~34周。

  3.常用藥物:(1)β受體激動劑,代表藥物為鹽酸利托君和沙丁胺醇;(2)硫酸鎂;(3)前列腺素合成酶抑製劑,代表藥物為吲哚美辛;(4)鈣離子通道阻滯劑,代表藥物為硝苯地平;(5)縮宮素受體拮抗劑:代表藥物為阿托西班。

  五

分娩方式

  分娩方式的選擇需綜合考慮孕周、早產兒存活率、是否存在羊水過少或絨毛膜羊膜炎、胎兒能否耐受官縮、胎方位等因素。具體分娩方式應遵循標準的產科常規,在無明確的剖宮產指征時應選擇陰道試產,產程中嚴密監測胎心變化。有剖宮產指征時,應選擇剖宮產術分娩為宜;胎兒臀位時應首選剖宮產術分娩。

  參考文獻

  [1] ACOG. Practice Bulletin No. 172: Premature Rupture of Membranes.Obstet Gynecol. 2016 Oct;128(4):e165-77.

  [2] 杜鵑,王雪姣.未足月胎膜早破的研究進展[J]. 中國計劃生育和婦產科,2015,(04):3-6.

  [3] 漆洪波. 未足月胎膜早破的處理[J]. 中華產科急救電子雜誌,2012,(02):144-145.

  [4] 中華醫學會婦產科學分會產科學組.胎膜早破的診斷與處理指南(2015)[J].中華婦產科雜誌,2015,50(01):3-8.

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