護師考試:歷年常考知識點,想考過你必須掌握!

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一、瞳孔變化臨床意義

1.觀察瞳孔對光反應

分開上下眼瞼,用手電筒光直接照射瞳孔。正常人當光線照射瞳孔時,瞳孔立即縮小,移去光線後恢復原狀。重危或昏迷病人,對光反應遲鈍或消失。

2.觀察瞳孔大小

正常瞳孔直徑在一般光線下約為3毫米,雙側對稱,隨光線的強弱而縮小和擴大。病理情況時,雙側瞳孔擴大,常見於顱內壓增高、顛匣類藥物中毒;雙側瞳孔縮小,常見於有機磷、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒;雙側瞳孔大小不等,提示有顱內病變。

二、保留灌腸的操作流程

1、備齊用物,攜至病員床旁,向病員解釋清楚,以取得合作。

2、囑病員排便或作大量不保留灌腸。

3、取側臥位,根據病情定左、右。褲褪至膝部,臀部移近床沿,墊橡膠單與治療巾於臀下,並擡高臀部約10釐米(小枕墊於臀下)。

4、抽吸藥液,連線肛管、排氣、潤滑肛管前段,反折肛管;左手分開臀部顯露肛門,右手輕輕插肛管入肛門內15釐米左右。

5、擡高注洗器,液麵不超過30釐米,放鬆肛管,讓溶液緩緩流入。

6、溶液將流盡時,倒溫開水5-10毫升,反折肛管拔出手指包住肛管置彎盤內,然後用手紙在肛門處輕輕按柔。

7、待10-15分鐘後,取出水枕、橡膠單與治療巾,整理床鋪、環境、清理用物。

三、靜脈注射法

(1)定義:自靜脈注入藥液的方法。

(2)部位:貴要靜脈,正中靜脈,頭靜脈,手背、足背和踝部等處淺靜脈(如手背靜脈、大隱靜脈、小隱靜脈、足背靜脈)。

(3)持針姿勢:同皮內注射。

(4)進針角度:針尖與面板呈20°角。

(5)系止血帶的要求:部位在穿刺點上方6cm以上,時間在碘酒與乙醇消毒面板之間。

(6)注意事項:推藥中若局部疼痛、腫脹,試抽無回血,提示針頭滑出靜脈,應拔出針頭,更換部位,重新注射。需長期靜脈給藥者,應由遠端小靜脈開始,以保護靜脈。根據病情和藥物性質,掌握注入藥物的速度,隨時聽取病人的主訴,觀察注射局部及病情變化。對組織有強烈刺激的藥物,應先注入少量生理鹽水,證實針頭在血管內,再換有藥液的注射器注射,以防藥液外溢而發生組織壞死。

四、脈搏測量

(一)目的

1.測量患者的脈搏,判斷有無異常情況。

2.監測脈搏變化,間接瞭解心髒的情況。

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(二)實施要點

1.評估患者:

(1)詢問、瞭解患者的身體狀況。

(2)向患者講解測量脈搏的目的,取得患者的配合。

2.操作要點:

(1)協助患者採取舒適的姿勢,手臂輕鬆置於床上或者桌面。

(2)以食指、中指、無名指的指端按壓橈動脈,力度適中,以能感覺到脈搏搏動為宜。

(3)一般患者可以測量30秒,脈搏異常的患者,測量1分鐘,核實後,報告醫師。

3.指導要點:

(1)告知患者測量脈搏時的注意事項。

(2)根據患者實際情況,可以指導患者學會正確測量脈搏的方法。

(三)注意事項

1.如患者有緊張、劇烈運動、哭鬧等情況,需穩定後測量。

2.脈搏短絀的患者,按要求測量脈搏,即一名護士測脈搏,另一名護士聽心率,同時測量1分鐘。

五、應激反應

當個體察覺到內外環境的刺激時,立即通過認知活動判斷其是否與自己有利害關係,稱初級評價。如果沒有關係則不發生應激反應。如果判斷有利害關係並出現緊張狀態則刺激變為應激源,個體立即對應激源是否可以改變做出估計,即對個體能力、社會支援等做出估計,稱次級評價。因此,當個體經認知評價而察覺到應激源的威脅後,就會引起心理、生理及行為的反應。

六、頸外靜脈穿刺置管輸液法

(1)目的:需長期輸液而周圍靜脈不易穿刺者;周圍靜脈衰竭需測中心靜脈壓的病人;靜脈高價營養輸液者。

(2)部位:取下頜角與鎖骨上緣中點連線的上1/3處頸外靜脈外緣為穿刺點。

(3)操作方法

1)同周圍靜脈輸液法備好輸液裝置,排氣後掛於輸液架上,輸液頭皮針插入肝素鎖後置治療盤內備用,撕開透明敷貼包裝紙備用。

2)病人取枕平臥,頭偏向對側後仰,必要時肩下墊以小枕,使頸部伸展平直。

3)操作者站在病人頭端,選擇穿刺點並定位,常規消毒面板,消毒範圍8cm*8cm,開啟無菌穿刺包,戴無菌手套,鋪洞巾。

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4)助手以示指按壓頸靜脈三角處,使靜脈充盈。術者用1%普魯卡因在穿刺點旁2mm處行局部麻醉,然後用刀尖在穿刺點處刺破面板,持穿刺針與面板呈45°向心方向刺入皮下,進入面板後改為25°沿頸外靜脈向心方向穿刺,見回血後立即抽出穿刺針芯,一手按住針栓孔,另一手將備好的矽膠管送入針孔內10cm,緩慢注入生理鹽水。

5)確定導管在血管內後,右手輕壓穿刺針尖端,左手緩緩退出穿刺針,接上肝素鎖及輸液器,用透明敷貼穩妥固定針栓及肝素鎖,開啟調節器調節輸液速度。

6)封管:輸液結束,關閉調節器,拔出輸液器頭皮針,從肝素鎖內注入0.5%肝素或0.4%枸櫞酸鈉生理鹽水2ml封管,用無菌靜脈帽塞好針栓孔,紗布包裹固定於耳下頸部。

7)再次輸液:備好輸液裝置,排氣,常規消毒肝素鎖,把連線輸液器的頭皮針刺入肝素鎖。

8)停止置管:長期靜脈置管病人應接注射器邊吸邊拔,防止空氣及殘留血塊進入靜脈,拔管動作輕穩,拔管後加壓數分鐘,消毒穿刺點面板,覆蓋無菌敷料。每天用苯紮溴銨酊棉球消毒穿刺點周圍面板,並更換敷料。其餘同密閉式輸液法。

七、氧氣表結構

①壓力錶:可測知氧氣筒內氧氣的壓力,壓力越大,說明筒內氧氣貯存量越多。

②減壓器:是一種彈簧自動減壓裝置,將來自氧氣筒內的壓力減低,以保證氧氣流出平穩、安全。

③流量表:可測知每分鐘氧氣流出量。表內有一金屬浮標,當氧氣流經氧氣表時,浮標被吹起,浮標上端平面所示刻度即為每分鐘的氧流量,流量表下有一開關,可調節氧流量的大小。

④溼化瓶:用以溼潤氧氣,以免呼吸道的粘膜被幹燥氣體所刺激。溼化瓶內一般裝1/3~1/2的蒸餾水,肺水腫病人吸氧時應用20%~30%的酒精溼化,以減低肺泡的表面張力。溼化瓶內有兩根管子,長管上端與氧氣表的流量表相連,下端插入水中;短管上端與病人的吸氧裝置相連,下端則不能接觸水面。

⑤安全閥:當氧氣流量過大、壓力過高時,壓力閥的內部活塞自行上推,使過多的氧氣由四周小孔流出,以保證安全。

八、導尿管留置術

導尿管留置術是在導尿後,將尿管保留在膀胱內以引流尿液,避免多次插管引起感染。

(1)目的:搶救休克、危重病人時,可正確記錄尿液,測量比重,以觀察腎功能情況;盆腔內器官手術,避免手術中誤傷膀胱;昏迷、尿失禁或會陰部有傷口者留置導尿管以保持局部清潔乾燥;泌尿系統疾病手術後便於持續引流和沖洗,促進切口的癒合和膀胱功能的恢復。

(2)操作方法:剃去陰毛;消毒方法同導尿術。消毒後,插入導尿管,排出尿液後,夾住導尿管尾端;固定尿管:雙腔氣囊尿管固定法:帶氣囊的尿管插入膀胱後,見尿液流出後再插入5~7cm,然後根據尿管上註明的氣囊容積向氣囊注入等量的生理鹽水,然後立即夾緊管腔口,輕拉尿管有阻力感時,證明尿管已固定好。若病人感覺疼痛,應抽出生理鹽水,將尿管再稍向前推進,然後再注入生理鹽水。膠布固定法:女性,用寬4cm、長12cm膠布一塊,將長度2/3處剪成三條,膠布完整的1/3貼在陰阜上,剪開的三條中間的一條固定尿管,其餘兩條分別貼在對側大陰脣上。男性,用蝶形膠布固定在陰莖兩側,再用兩條細長膠布環繞一圈固定在陰莖上,開口向上,注意兩端勿重疊,以免影響血液迴圈致陰莖水腫。在距離尿道口1cm處用膠布將摺疊的兩條膠布粘在尿管上;接集尿袋:固定時應留出足以翻身的長度,再固定在床單上。

九、四肢骨折護理

1.心理護理:加強與病人交流,傾聽病人述說,瞭解病人的苦衷,關心、安慰病人,增強治療的信心。

2.一般護理:加強基礎護理,起居生活照顧,臥硬板床,保持床單位的衛生。注意飲食衛生,提供營養豐富易消化飲食,多吃水果蔬菜,適量纖維及多飲水防止便祕及泌尿系感染和結石。

3.疼痛的護理:骨折病人疼痛原因很多,針對不同原因和時間進行護理。骨折斷端移動刺激周圍軟組織引起的疼痛,固定前不要移動病人或臨時牢固固定,輕搬少動。由於腫脹壓迫引起疼痛,擡高患肢,早期冷敷減少血液迴圈減輕水腫止痛,並防止出血,晚期熱敷促進血液迴圈消除水腫止痛。前臂和小腿骨折要警惕骨筋膜室綜合徵。以石膏固定的病人,石膏型內的疼痛,要分析原因,嚴禁向石膏內塞紗布、棉花,如石膏壓迫引起,需要拆除石膏,以免形成壓瘡。

4.觀察病情:觀察患肢變化,注意腫脹、疼痛、製動情況,擡高患肢或功能位。對病情嚴重的病人要觀察全身變化,有無出血、休克等,要密切觀察生命體徵,發現異常情況,及時報告並遵醫囑進行處理。

5.預防感染:開放性骨折處理不當易致感染,預防方法是早期徹底清創,全身應用抗生素,加強營養。

十、心肌病症狀護理措施

1.栓塞:

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遵醫囑給予抗凝劑。觀察有無偏癱、失語、血尿、胸痛、咯血等症狀出現,觀察病人的足背動脈搏動情況。

2.心絞痛:

立即取平臥位、擡高下肢。安慰病人,解除緊張情緒。如有心絞痛發作遵醫囑給予舌下含服硝酸甘油藥物,給予持續吸氧。準備好搶救用物和藥品,電覆律儀器等急救設施。

3.心衰的護理:

按心功能不全護理常規執行。

十一、肺氣腫護理措施

1、飲食要注意營養成分,多補充蛋白質類食物。有心力衰竭者,則應注意忌鹽。若長期飲食量較少,又用利尿劑者應注意補充鉀離子。食品中以桔子、香蕉、鮮蘑菇等鉀離子含量較高。

2、作好病人每天進食量、飲水量和大小便排出量的記錄。

3、禁止吸菸,避免煙塵和有害氣體吸入。

4、康復期慢性呼吸衰竭病人,可作腹式呼吸。因為病人利用胸腔呼吸肌進行氣體交換的能力已達到極根,必須充分調動腹部膈肌輔助呼吸功能,提高吸氧量和有效通氣量,才能彌補通氣不足,減輕症狀。具體方法:

(1)先作呼氣,呼氣時雙手輕按腹部,腹壁逐漸下陷,使氣體逐漸經口撥出。同時將口脣縮成口哨狀,使氣體緩慢撥出。以防止小氣道過早關閉,保證肺內氣體充分排出;

(2)後作吸氣。吸氣時雙手仍置腹部,但應使腹壁逐漸膨出,同時將口閉攏,讓空氣自鼻逐漸吸入,使吸入的空氣經過加溫、溼化和過濾,減少對氣管粘膜有刺激;

(3)作深而慢的呼吸,並使呼氣時間比吸氣時間稍長,以保證肺內氣體充分撥出,並減少體力消耗。根據體力,在作腹式呼吸時或取站位或坐位或臥位。

5、配合進行太極拳、氣功、長距離步行等體療。

6、如病人突然出現嚴重急性呼吸、心力衰竭和消化道出血癥狀時應立即送醫院治療。

十二、腹痛的誘因

(1)飲食:如膽囊炎、膽石症常發生於進油膩食物後;急性胰腺炎常與暴飲暴食有關;胃、十二指腸潰瘍穿孔多在飲食後。

(2)劇烈活動:面引起腸扭轉。

(3)驅蟲不當:可誘發膽道蛔蟲症。

十三、脫隔離衣

(1)解開腰帶,在前面打一活結。

(2)解開兩袖口,在肘部將部分袖子套塞入袖內,便於消毒雙手。

(3)消毒清洗雙手後,解開領釦,右手伸入左手腕部套袖內,拉下袖子過手;用遮蓋著的左手握住右手隔離衣袖子的外面,將右側袖子拉下,雙手轉換漸從袖管中退出。

4)用左手自衣內握住雙肩肩縫撤右手,再用右手握住衣領外面反折,脫出左手。

(5)左手握住領子,右手將隔離衣兩邊對齊(若掛在半汙染區,隔離衣的清潔面向外,掛在汙染區,則汙染面朝外),掛在衣鉤上。不再穿的隔離衣脫下清潔面向外,卷好投入汙染袋中。

十四、膀胱造瘻患者護理

膀胱造瘻內導管的更換最好在醫院內進行。導管外口護理;夏季每日更換敷料,其他季節可視情況增減、換藥前先清潔雙手、面板消毒,觀察口外面板、分泌物顏色等情況,外口面板按一般換藥前消毒準備,外敷油紗,並用消毒紗布圖管周覆蓋。紗布外最好使用脫敏膠布貼上,或用腹帶。使用一次性尿袋應及時在尿袋下口放尿,尿袋不可高於造口,更換尿袋時應先放尿後換袋。可用別針將尿袋固定在衣、褲上,外出時可將尿袋裝在專用布袋中,放在肥大的褲內或外用肥長外衣遮擋,高度適宜。

十五、骨癌晚期患者的護理

加強對晚期骨癌患者的營養護理,目標是幫助患者攝入足夠的營養物質,使患者的營養狀態得到改善。護理措施包括:向患者及其家屬說明足夠的營養對機體康復的重要性,強調營養在腫瘤治療過程中的重要作用;幫助患者及其家屬儘量選擇適合患者口味且營養豐富的食物,在沒有特別禁忌的情況下,主要以患者的個人喜好為原則;鼓勵患者少食多餐,注意就餐環境;對進食有困難的患者要遵醫囑使用靜脈營養支援療法。

護理效果的評價主要是檢測患者的營養狀況是否改善,血清白蛋白、血紅蛋白、血清鐵水平是否有明顯的升高,還要考慮患者本人的感受,是否符合患者的飲食習慣,不能勉強,避免增加患者的任何心理的和身體的負擔。

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