高血壓患者孕前和孕期風險評估及處理

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  高血壓患者妊娠易發生重度子癇前期及多髒器損害,導致母兒嚴重並發症。

  作者 | 張芳 馬玉燕

  來源 | 中國實用婦科與產科雜誌

  摘要:高血壓患者妊娠易發生重度子癇前期及多髒器損害,導致母兒嚴重並發症。高血壓患者孕前應綜合評估妊娠風險,孕前應將血壓控製在正常範圍,選擇合適妊娠時間。孕期加強監護,應用阿司匹林預防子癇前期。終止妊娠時機及方式應根據病情嚴重程度及母兒情況綜合決定。分娩過程中注意監測血壓,產後加強隨訪。

  關鍵詞:高血壓;妊娠;孕前評估;孕期監護;子癇前期

  我國2015年居民營養與慢性病狀況調查顯示,18歲及以上成人高血壓患病率為25.2%,較前呈上升趨勢。隨著二胎政策的全面放開,高齡婦女的妊娠需求增加,部分女性合並高血壓、糖尿病及慢性腎病等疾患,其中高血壓患者妊娠後易發生重度子癇前期及多髒器損害,子癇前期引起的孕產婦死亡率為9%~26%。因此,孕前篩查高血壓患者,孕期加強監測及干預,可減少子癇前期發病,對改善母兒預後有重要意義。

  一

高血壓的病因、診斷標準及分級

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  我國高血壓的主要危險因素為高鈉低鉀飲食、超重或肥胖及不良生活方式等。按發病原因可將高血壓分為原發性高血壓和繼發性高血壓。絕大多數高血壓發病原因不明,稱為原發性高血壓,占所有高血壓患者的95%以上。繼發於其他疾病的高血壓稱為繼發性高血壓,常見的有腎血管性疾病、主動脈縮窄、腎上腺疾病(嗜鉻細胞瘤、原發性醛固酮增多症等)、多發性大動脈炎及藥物性因素(長期口服避孕藥)等。

  高血壓的診斷標準為未服用降壓藥物,安靜狀態下至少3次(非同日)測量收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg。測量時注意取坐位或臥位,上肢放鬆,袖帶鬆緊適宜,通常測量右上肢血壓,袖帶應與心髒處於同一水平。對收縮壓≥160mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg者,可僅間隔數分鍾複測血壓即可診斷。臨床上,一些患者也可表現為白大衣高血壓,此時可通過24h動態血壓或家庭血壓監測明確診斷。按血壓升高程度可將高血壓分為3級:1級高血壓(輕度):收縮壓140~159mmHg,舒張壓90~99mmHg;2級高血壓(中度):收縮壓160~179mmHg,舒張壓100~109mmHg;3級高血壓(重度):收縮壓≥180mmHg,舒張壓≥110mmHg。

  二

高血壓患者孕前評估及妊娠時間的選擇

  高血壓患者備孕時應孕前谘詢,測量血壓及體重指數(BMI),進行血尿常規、肝腎功能、血糖、血脂、心電圖及超聲心動圖等檢查,了解心功能及其他髒器受累情況,注意詢問既往病史(包括既往妊娠情況、家族史、內科合並症等)。既往有不良妊娠史的患者應檢測抗雙鏈脫核糖核苷酸抗體(抗ds-DNA) 、抗磷脂抗體(APL)、抗核抗體等,與其他自身免疫性疾病如系統性紅斑狼瘡(SLE)、抗磷脂綜合征及腎髒疾病等相鑒別。

  高血壓患者血壓未控製正常之前,應避免妊娠。對既往有子癇前期、慢性腎髒疾病、系統性紅斑狼瘡、糖尿病(DM)及血栓栓塞性疾病病史等高危因素的患者應請相關科室會診綜合評估病情,早期給予針對性藥物治療,病情穩定後可考慮妊娠。目前對於高血壓的預防及治療更著重強調生活方式及多學科治療。對於BMI>40?的患者,應重視改善生活方式、加強體重管理。如改變生活方式不能有效控製血壓時,可考慮給予藥物治療。合理的藥物治療對於減少嚴重高血壓的發生有一定作用。目前臨床上常用的降壓藥有硝苯地平、拉貝洛爾等。因血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類降壓藥增加胎兒致畸風險,故備孕婦女應避免使用。Costa認為,當患者血壓控製在140/90mmHg以內,BMI<30時,可考慮妊娠。根據中國人群BMI數值範圍,建議患者血壓控製在130~140/80~90mmHg以內,BMI<28時,可考慮妊娠。

  三

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  孕期監護

  孕期監護的目標是全面評估母兒風險及是否能繼續妊娠,孕期應維持母體血壓正常,預防子癇前期及其他並發症(HELLP綜合征、腎功能不全及肺水腫等)的發生,降低母兒圍產期發病率和死亡率,改善妊娠結局。

  3.1 孕期宣教對於妊娠合並高血壓患者,孕期按高危妊娠進行管理。我國部分地區醫療及經濟條件較差,許多高血壓患者對於孕期應用降壓藥等治療缺乏正確認識,妊娠後自行停藥,導致其高血壓控製欠佳,發展為重度子癇前期及心腦血管病變的概率增加。因此,需要向高血壓患者充分告知其妊娠風險及不良妊娠結局可能,並使其意識到孕期監護的重要性。孕期繼續規律口服降壓藥拉貝洛爾50~150 mg,3~4次/d或硝苯地平5~10mg,3~4次/d(或硝苯地平緩釋片30 mg,1次/d),根據血壓情況調整降壓藥劑量。降壓治療的目的是防止心腦血管意外及胎盤早剝的發生。如小劑量、單一降壓藥療效欠佳,可考慮增加藥物劑量或聯合用藥,聯合用藥能減少藥物副反應。對於孕期重度高血壓,Firoz等認為口服硝苯地平證據等級較高,拉貝洛爾和甲基多巴是可供選擇的二線藥物。囑孕婦平時在家中每天監測血壓,每周監測體重,並注意尿量及全身水腫情況。

  3.2 門診定期檢查 血壓控製正常、無母兒並發症的患者可以定期門診常規產檢至足月。孕期適當增加產檢次數,自我監測血壓,保持情緒平穩,避免精神緊張。注意營養均衡及體重管理,肥胖可增加高血壓患者血壓控製的難度,肥胖患者妊娠期間避免體重過度增長可減少妊娠期高血壓、糖尿病及巨大兒等發生率。孕12周起可預防性給予50~100 mg阿司匹林改善胎盤血供,可持續應用至28周。Meta分析表明,對於子癇前期高危患者,孕早期(12~16周)預防性應用小劑量阿司匹林可使子癇前期的發生率降低53%。對於鈣攝入低人群(<600 mg/d)孕中期開始給予鈣劑1.5~2.0 g/d以預防子癇前期。每次產檢均應測量血壓,嚴密監測血壓變化。血壓升高時,監測尿蛋白及血常規、凝血功能、肝腎功能及血糖情況,必要時行心電圖、心髒彩超及眼底檢查等,評估其他髒器受累情況。超聲定期複查胎兒生長發育情況,及時發現胎兒生長受限。對於懷疑胎兒生長受限者,每1~2周超聲監測胎兒大小及羊水量,有條件的醫院亦可監測臍動脈血流和胎兒大腦中動脈血流阻力。當出現明顯水腫、頭痛、視物模糊、嘔吐、腹痛、陰道流血、尿量減少或血壓≥160/100mmHg等情況時應及時就診並入院治療。

  孕前血壓為130~139/85~89mmHg臨界水平時,應密切隨訪血壓變化。若低於140/90mmHg,但較基礎血壓升高30/15mmHg,需要密切隨訪血壓及尿蛋白波動變化。

  3.3 住院監測及評估並發重度子癇前期、子癇及其他並發症的患者入院後應至少每4 h監測1次血壓,同時需測量24 h尿蛋白定量。注意休息,鎮靜,保證充足睡眠,必要時睡前給予地西泮2.5~5.0 mg口服。靜脈應用硫酸鎂解痙,預防子癇,注意觀察患者呼吸、尿量及跟腱反射,必要時監測鎂離子濃度,備葡萄糖酸鈣預防鎂離子中毒。當合並腎功能不全時,硫酸鎂應慎用或減少用量。當血壓≥160/100mmHg時,應加大降壓藥劑量,必要時增加靜脈用藥,以預防心腦血管並發症的發生。對於未合並器官功能損傷者,建議收縮壓控製在130~155mmHg,舒張壓控製在80~105mmHg;合並器官功能異常者,建議收縮壓控製在130~139mmHg,舒張壓控製在80~89mmHg。應盡量控製血壓在130/80mmHg以上,防止子宮-胎盤灌注不足。重度高血壓患者可以采用多種降壓藥聯合治療。降壓過程應循序漸進,當出現嚴重高血壓或急性左心功能衰竭時,緊急降壓幅度不能過大,以平均動脈壓下降10%~25%為宜,24~48h達到平穩。並發子癇前期患者應限制液體量,預防肺水腫。嚴重低蛋白血症伴胸腹水者,應補充白蛋白或血漿,配合應用利尿劑。不主張常規應用利尿劑,當出現急性心功能衰竭、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、全身性水腫時可酌情給予呋塞米等快速利尿劑。孕周<34周者,積極促胎肺成熟。有高凝傾向或血栓前狀態者,入院後可給予低分子肝素治療,應於計劃終止妊娠前24h停止應用。

  四

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終止妊娠時機及方式的選擇

  終止妊娠時機應綜合評估母兒狀態、孕周、新生兒科救治水平等多種因素,重點考慮母體安全及新生兒存活能力。慢性高血壓患者若血壓控製平穩、無其他並發症者,可39周引產。並發子癇前期無嚴重母兒並發症者,可期待至37周終止妊娠。並發重度子癇前期,因母兒並發症發生率均升高,病情平穩者超過34周建議終止妊娠。當病情不平穩,考慮到患者有可能發生子癇、多器官功能障礙、嚴重胎兒生長受限、可疑胎盤早剝、胎心異常時,經積極治療未見改善者,無論孕周大小,應及時終止妊娠。終止妊娠方式應根據病情個體化處理,患者如無剖宮產指征,原則上可經陰試產,如宮頸不成熟,可促宮頸成熟後引產。如孕周較小、嚴重胎兒生長受限考慮胎兒不能存活或死胎,病情控製相對穩定後選擇引產,應盡量避免剖宮產。試產過程中應密切觀察血壓及胎心變化,血壓盡量控製在160/110mmHg以下,積極預防產後出血。如考慮短期內無法分娩且病情嚴重進展者,可適當放寬剖宮產指征。無凝血功能障礙、血流動力學較為平穩的患者,連續硬膜外麻醉為首選麻醉方式。術中重點控製血壓及液體管理,避免輸液量過大,控製輸液速度。出血不多者,術中補液量控製在500 mL以內,術後補液量控製在500~1000 mL,避免心衰。

  五

產後隨訪

  高血壓是遠期罹患血栓性疾病、缺血性心髒病、心肌梗死及腦血管病變等疾病的高危因素,且導致後代罹患高血壓等疾病的風險相對增加。患者產後應定期內科門診就診,合理調節降壓藥的種類及劑量,定期複查心電圖、心髒彩超,正確評估心功能。應注意健康行為改變,低鹽飲食,定期進行體力活動,控製體重,加強自我血壓監測,減少遠期並發症的發生。

  綜上所述,高血壓患者妊娠前應將血壓控製在正常範圍,綜合評估妊娠風險,選擇合適妊娠時機。孕期加強監測,孕12周起預防性應用阿司匹林,避免發生子癇前期等嚴重並發症,改善母兒妊娠結局。終止妊娠的時機應根據病情嚴重程度及母兒情況綜合決定,終止妊娠方式應根據病情個體化處理。分娩過程中,注意血壓監測。並發重度子癇前期及嚴重並發症應及時終止妊娠,無凝血功能障礙者麻醉方式以選擇硬膜外麻醉為主。術中及術後限制液體入量,避免心衰。產後隨訪,控製血壓及健康行為改變,可減少遠期並發症的發生。

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