肝病常見問題答疑:什麼時候、什麼人群要抗病毒治療?

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醫生您好!我病毒量這麼高,是不是要抗病毒治療了?

不僅許多患友對這個問題感到困惑,可能不少非肝病專科醫生對此也感到困惑。畢竟,一看病毒量非常高,有時可達到108次方甚至9次方,確實有夠嚇人的。

其實,在多數情況下,要不要抗病毒治療的主要參考依據在於穀丙轉氨酶(ALT)水平而不是病毒量(HBV DNA)水平。關於抗病毒適應證的掌握政策性比較強,不好隨便發揮。下面主要根據官方檔案建議進行一些闡述,加以一些解釋,讓大家更容易看懂。

比較常見的情況:(1)對於“大三陽”者,HBV DNA ≥20 000 IU/ml並且ALT持續升高≥ 2倍正常值上限(ULN)(2)對於“小三陽”者,HBV DNA ≥2000IU/ml並且ALT持續升高≥ 2倍正常值上限(ULN)。什麼是2倍正常值上限呢?例如,穀丙轉氨酶比較通用的標準上限為

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40 IU/L2倍正常值上限也就是80 IU/L

對於未達到上述標準,但HBV DNA持續陽性並且有下列情形之一者,也建議抗病毒治療

(1) 肝組織活檢提示存在2級以上的肝臟炎症或纖維化。但因為肝組織活檢為有創性檢查,有些患友可能不能接受,臨床上也經常以肝瞬時彈性回聲(FibroScan)測定的肝硬度值來代替肝組織活檢進行肝纖維化的判斷。一般來說,如果肝硬度值9.7 kPa,判斷為肝纖維化>2級。需要特別注意的是,肝臟彩超對於肝纖維化不是特別敏感,有時甚至已經進展到肝硬化仍然不能被發現。所以,不能簡單地認為以為肝臟彩超“正常”就等於沒有肝纖維化。

(2) 如果ALT波動於4080 IU/L之間,特別是年齡>30歲者,建議行肝組織活檢或無創性檢查。如果發現2級以上的肝臟炎症或纖維化,也建議給予抗病毒治療。無創性檢查主要指肝瞬時彈性回聲

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測定。

(3) 如果ALT持續正常,年齡>30歲,伴有肝硬化或原發性肝癌家族史,建議行肝組織活檢或無創性檢查。如果發現2級以上的肝臟炎症或纖維化,也建議給予抗病毒治療。家族史主要指自己、父親、母親的兄弟姐妹。另外,ALT持續正常指的是每3個月查ALT一次而不是一兩年才查ALT一次的那種情況。

(4) 如果存在肝硬化的客觀依據(如肝臟CT、磁共振、彩超或者肝瞬時彈性回聲測定等發現),均建議積極抗病毒治療。

臨床上,還有一些特殊情況也需要抗病毒治療。大概如下:

(1) 妊娠中晚期如果病毒量較高,出於“母嬰阻斷治療”需要也會給予抗病毒治療;

(2) 對於一些因為存在腫瘤、自身免疫性疾病而需要應用化療藥、免疫抑製劑者如果HBV DNA陽性也需要抗病毒治療;

(3) 對於需使用B細胞單克隆抗體(如美羅華

)者,甚至連那些僅有乙肝兩對半第五項陽性者也建議抗病毒治療;

(4) 近年來還發現一種新情況。對於一個同時感染有乙肝病毒和丙肝病毒的患者,如果僅僅進行鍼對丙肝病毒的直接抗病毒治療,可能造成乙肝病毒的嚴重暴發甚至肝衰竭死亡。因為丙肝病毒會抑製乙肝病毒複製,對丙肝病毒的直接抗病毒治療造成丙肝病毒複製活躍度明顯下降,對乙肝病毒的抑製作用消失,乙肝病毒就開始大量複製。也就是俗話所說的“壓下葫蘆升起瓢”。

潘金水 醫生
福建 廈門 廈門市
廈門大學附屬中山醫院 消化內科
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