全球家庭醫生,做醫療體系的“守門人”

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家庭醫生的服務,是以人為中心,而不是以醫院為中心;是對病人持久的健康照護,而不是一次性的醫患關係;是對病人身體全面狀況的瞭解,而不是哪不舒服了去檢查哪;是對病人從生理、心理到社會生活所受影響的綜合考察,而不是隻瞭解和處理身體的不適。

無論是美國、英國、德國、法國,還是加拿大、澳大利亞、新加坡......許多實行家庭醫生首診製的國家,都能將 80% 以上的患者留在社群,處理絕大部分常見病。

根據澳大利亞最大全科醫生協會的解釋,家庭醫生的服務,是以人為中心,而不是以醫院為中心 ; 是對病人持久的健康照護,而不是一次性的醫患關係 ;是對病人身體全面狀況的瞭解,而不是哪不舒服檢查哪 ;是對病人從生理、心理到社會生活所受影響的綜合考察,而不是隻瞭解和處理身體的不適。

家庭醫生有自己的診所、醫生助理和護士,抽 血、B 超、X 光等常規的醫學檢查都可以在診所內完成。他們通常與服務物件保持長期的關係,對其進行日常的健康檢查、健康教育和疾病篩查,併為每一個服務物件建立完整的醫療檔案。通常而言,大部分常見病和慢性病都可以在家庭醫生那裡得到處理。因此,家庭醫生被視為醫療體系的“守門人”, 是居民健康的第一道防線。

長期監護居民健康

王醫生出生在香港,很小就隨父母到加拿大生活,醫科大學畢業後順利成為一名家庭醫生,如今年過五旬,執業已有20多年了。王醫生在溫哥華有家自己的診所,每個工作日都是朝九晚五,從不間斷。

王醫生告訴《環球》雜誌記者,按照加拿大的醫療製度設計,當地居民一般都有自己的家庭醫生,有病先去診所找家庭醫生。家庭醫生負責常見病和普通外傷的診斷治療,以及提供疾病預防、母嬰保健和健康諮詢等其他基礎醫療服務。家庭醫生可以病人開處方藥以及建議各種化驗檢查。如果病人的病情家庭醫生處理不了,才會被轉到專科醫生或醫院接受進一步治療。

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王醫生說,由於病人相對固定,大家彼此信任,看起病來自然得心應手。

對於新移民來說,安家落戶後的頭等大事就是申請醫療卡並找到一位合適的家庭醫生,一般可以通過朋友介紹,或是搜尋當地醫療系統的網站,裡面會列出所有家庭醫生的資訊,並標出哪些醫生可以接收新的病人。

病人與家庭醫生是個雙向尋找的過程,病人如果對某個家庭醫生的服務不滿意,可以換另一個;而醫生如果對某位病人感覺不好,也可以婉拒新病人的申請要求。王醫生說,他現在每天都滿負荷工作,因此不再輕易接受新的申請。如果病人太多,預約排隊的時間太長,從而導致服務質量下降,會引起病人不滿,有損他的聲譽。

家庭醫生掌握患者的病史,大體瞭解患者需要接受哪些檢查和治療,因此有助於防止反覆檢查和過度治療給患者造成的不必要傷害,在理想情況下還可以避免誤診。

在德國,目前至少 80%的就診者可以在家庭醫生那裡得到妥善處置。如此一來,專科醫生就可以集中精力治療各自領域的重症病人,減少急需治療的患者的等待時間。

而對病人來說,更重要的是多年熟識的家庭醫生能帶給他們其他醫生難以給予的信任感,從而化解看病時的緊張情緒。德國的一項調查表明,人們在健康問題上最信任的是家庭醫生,其次才是專科醫生和綜合醫院的醫生。

除診斷能力外,家庭全科醫生應該具備管理風險、處理複雜情況的能力。此外, 他們還有一個重要的職能,就是向病人和家屬解釋病情和健康狀況,幫助他們理解病情,規劃治療,根據個人能力管理健康狀況。可以說,家庭醫生就是居民日常健康的監護者

雙向轉診,合理分流

在澳大利亞,一旦生病,如果是急症,可以直接前往醫院急診室接受救治;如果並非急症,則需要先看家庭醫生,家庭醫生診斷後認為病情需要進一步診斷或治療,會將病人轉診給專科醫生。

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不熟悉這種醫療體系的人來到澳大利亞會發現,到了醫院沒有掛號的地方。其實,沒有家庭全科醫生的轉診證明,除非是急診,否則到了醫院也看不上病。

由於家庭醫生肩負分診轉診的職責,所以他們還需要與當地的專科診所、綜合醫院以及病理檢查機構進行良好的協作。家庭醫生對於自己所在地區的各領域專科醫生有比較全面的瞭解,知道該往何處轉診。

優秀的家庭醫生,一方面從病人家庭考慮,為他們設計最省錢而高效的治療、保健方案,另一方面也從國家角度考慮,儘量高效地利用公共資源,減輕醫療體系的負擔。同樣,美國的家庭醫生也與附近的專科醫生以及綜合醫院有著密切的合作關係,以隨時對病人進行轉診。

與家庭醫生一樣,專科醫生也有自己的診所、裝置和醫療輔助人員,大部分專業醫學檢查、治療甚至門診手術操作都可以在診所內完成。而醫院則主負責急診和必要的住院治療服務,並提供大型手術平臺和 CT 掃描、核磁共振等複雜的醫學檢查裝置。

比如,一位家庭醫生懷疑病人患有心臟疾病,首先會將其轉診到心臟科醫生的診所,進行專門的檢查和診斷;如需手術,心臟科醫生通常會在其簽約的大型醫院對病人實施手術,病人術後住院接受觀察,出院後回到專科醫生診所接受檢查和健康評估;如果專科醫生判斷病人康復或病情基本穩定,則會將其轉回到家庭醫生那裡,定期接受基本的健康檢查。

在這個體系當中,醫療保險發揮著獨特的資源調節作用。通常,居民在加入一項醫療保險計劃時,保險公司會根據其所居住的地區提供一份屬於該保險計劃範圍內的家庭醫生、專科醫生和醫院的名單,並劃分出“核心網路”“推薦網路”等不同等級,通過不同的保險賠付比例引導病人到屬於“核心網路”的診所和醫院就診。而多數保險公司都要求病人到專科醫生那裡就診,同時必須有家庭醫生的轉診書才能獲得較高額度的賠付。

這樣一種製度安排,功能是對病人進行合理的分流,並保證由家庭醫生進行初級診斷和治療,避免醫療資源的錯配,降低醫療成本。

預約也沒那麼容易

在家庭醫生診所看病,病人一般都要通過電話提前預約,按時到診所就診,省去了不少排隊等候的時間,看病環境也相對安靜舒適。

然而,正是這種預約製度,有時候讓病人等待時間過長而失去耐心。類似感冒這樣的病症,大多數人覺得指不定哪天才能約上家庭醫生,還不如自己買點非處方藥吃吃省事。實際上,家庭醫生的病人很大比例是慢性病(如糖尿病)患者,他們需要定期檢查身體狀況,跟蹤病情發展,並需要家庭醫生定期為他們開具處方藥。

生活在倫敦的奶爸 Zidane 告訴《環球》雜誌記者,“去家庭醫生那裡看病一般得預約,都不是急症,急症可以去醫院看急診。預約的時候得描述病情,如果家庭醫生認為不是很急,就會把你往後排。 排起隊來那是很慢的,一般的頭疼腦熱就不去看了。但是涉及到兒童的病症,家庭醫生會優先安排。家庭醫生如果覺得你的病比較複雜,就會寫信推薦你到指定的診所(可能是私人診所,特別是牙醫)或者醫院,但當時你是不知道被推薦到哪裡的,只能在家裡等,等上半個月或者一兩個月是常事。這裡面確實會耽誤病情。所以有的病人感覺不好,就會直接去醫院或者催一下家庭醫生。”

溫哥華的 Helen女士向記者講述了一次難忘的看病經歷:“我之前有子宮肌瘤,先看的家庭醫生,她說月經不準,是更年期,又讓驗個血,而驗血需要重新約,幾周之後驗血報告出來了,家庭醫生看過之後說有幾個指標不行,需要做B超,約B超又得好幾周,B超結果出來之後又要再約家庭醫生,然後家庭醫生再給轉診,而專科醫師都很忙,等了一兩個月才約到,所以我的子宮肌瘤從看病到做手術,前前後後用了快一年的間。”

所以,Helen更喜歡去免預約診所。同在溫哥華的王醫生介紹,免預約診所每週 7 天從早上7點一直到晚上9點都開門,病人可以隨時進去,十分方便,唯一的缺憾是醫生與病人之間的關係很鬆散,不像家庭醫生對病人的病史和健康有長期的跟蹤和瞭解。王醫生週末休息或度假的時候,他的病人就會去免預約診所看病。

此外,王醫生說,雖然每個加拿大公民都可以為自己找一個家庭醫生,但由於有些地區醫生少,有些人根本找不到家庭醫生,一旦身體不適,隻好去免預約診所或者社群醫療中心看病。

Helen 也表示,有些新移民就沒有家庭醫生,這是因為,好的家庭醫生名額都滿了,而願意接受新人的家庭醫生“都不怎麼樣”,同時,找到一個同性別或同語言的家庭醫生也不是那麼容易的事。

十年磨 一“全”

儘管對家庭醫生有些微詞,但Helen表示,家庭醫生的資質都是合格的,“都經歷了漫長而艱辛的求醫道路”。

無論中外,從醫之路都是艱難的。在澳大利亞,要想做一名醫生,無論是家庭全科醫生,還是外科醫生、專科醫生,都要在十二年級(高中)畢業後進入大學的醫學院學習,本科 4 年或研究生 6 年畢業後,再進入醫院實習。在實習的一年裡,他們一般要轉遍藥房、急診、手術室等多個部門。實習階段結束後,他們進入住院醫師階段。通常在這個階段,大家開始深入到各自感興趣的領域,獲取各種證書。等住院醫師階段結束,就進入了註冊醫師階段,這個階段,醫學生們要確定自己是要成為一名全科醫生、外科大夫,還是其他。如果選擇成為全科醫生,則需要在導師監督下在註冊醫師階段完成至少兩年實踐並通過考試。

在美國,大多數家庭醫生來自於“家庭醫學”這一特定的醫學專業。與此同時,兒科、婦產科和內科醫生也在很大程度上扮演著家庭醫生的角色。

雖然家庭醫生主要提供基本的醫療保健服務,但美國對家庭醫生的知識基礎、專業技能和經驗都有很高的要求,每位家庭醫生都要經10年以上的專業訓練。和其他醫學專業一樣,在美國,一個年輕人要想成為家庭醫生,首先需要取得本科學位並且成績優秀,通過競爭激烈的選拔考試進入醫學院,經過4年學習獲得“醫學博士”職業學位,然後需要接受至少 3 年的家庭醫學專業的臨床實習,接受內科、兒科、婦產科、精神科、外科、急診醫學和老年醫學等多個專門科目的訓練,再經過一系列考試,他們才能獲得行醫執照。

不僅如此,家庭醫生還需要進行終身學習,不斷進修。根據美國家庭醫學委員會的“家庭醫生資格維護計劃”,家庭醫生需要在“專業化”“自我評估/終身學習”“認知能力”“實踐表現”4個方面定期接受繼續教育,進行自我評估,學分達標且評估通過才能繼續持有行醫執照。可以說,這樣一套長期且嚴格的教育培訓方案,是美國家庭醫生為民眾提供高質量醫療服務的基本保障。

但近年來美國醫療體系面臨很多挑戰,家庭醫生數量的短缺就是其中的問題之一。美國衛生資源和服務局 2013 年釋出的一份報告稱,如果美國保持現行的初級醫療服務體系不變,到 2020 年美國家庭醫生將短缺20萬名。

造成這個問題的原因主要有兩個:一是隨著美國人口老齡化持續加深,對家庭醫生的需求不斷增加;二是美國醫學院學費高昂,學生畢業以後通常都要承擔不小的還貸壓力,而家庭醫生的收入要明顯低於專科醫生。相關統計顯示,家庭醫生的初始年薪通常不到骨科、泌尿科、心臟外科等專科醫生的一半,因而醫學院的學生會更願意選擇專科醫生作為職業。

在德國,有一些人覺得家庭醫生作為全科醫生泛而不精、博而不專,因此有可能對個別病人誤診,實施不當治療。為解決潛在問題,,德國“以家庭醫生為中心的醫療服務”規定,參與這一模式的家庭醫生除了必須有相應資質外,每年都必須參加一系列醫療業務的培訓和研討會,使他們的醫學知識保持在當前最新水平。

據 2012年的統計,德國目前約有 6萬名家庭醫生。事實上,在德國,家庭醫生儘管受到患者尊重,其作用也受到政界重視,但他們在醫療體系中仍然往往被當作“二流醫生”,受到專科醫生的排擠和醫學院教授的輕視。

此外,由於德國社會老齡化加速,家庭醫生模式也面臨人才斷層問題。德國媒體稱,到 2020 年德國近半數家庭醫生將步入退休年齡。

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