指南解讀|NCCN止吐指南(1. 2017)

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一 控製腫瘤患者嘔吐的原則

1 預防是目標

2 5-HT3RA在劑量和給藥間隔恰當時,口服和靜脈等效。

3 考慮特定止吐藥物的毒性。

4 止吐方案的選擇應基於致吐風險、此前止吐經驗和患者因素。

5 腫瘤患者還可能存在其他潛在致吐原因:部分或完全性腸梗阻、前庭功能障礙、腦轉移、電解質紊亂、尿毒症、合併用藥、胃癱、過多的分泌物、惡性腹水、心理因素。

6 對多藥化療方案,止吐藥的選擇應基於最高致吐風險的藥物。

7 消化不良者,考慮H2阻滯劑或質子泵抑製劑(PPI)。

8 生活方式可能減輕噁心嘔吐,如少食多餐、健康食物、控製食量、室溫下進食等。

二 靜脈抗腫瘤藥的致吐潛能

三 口服抗腫瘤藥的致吐潛能

四 高致吐性靜脈化療方案——急性和遲髮型嘔吐的預防

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五 中度致吐性靜脈化療方案——急性和遲髮型嘔吐的預防

自注:①昂丹司瓊的iv劑量為8-16mg;

②地塞米鬆劑量一般為12mg,但在奧氮平+帕洛諾司瓊+地米的方案中為20mg,在D2-4的劑量為8mg;

③奧氮平指南推薦劑量為10mg,但在幾例患者的實踐中發現,5mg也可產生較好的止吐作用和嗜睡不良反應;

④格拉司瓊的指南推薦劑量與我國藥品說明書劑量差別較大,指南中為0.01mg/kg(最大1mg)iv once,而國內藥品說明書為3mg/次,每日最大量9mg。查閱FDA說明書及臨床試驗資料發現,FDA說明書中劑量與指南相同,臨床試驗顯示,0.01mg/kg和0.04mg/kg對於順鉑多日化療方案均有效,但兩個劑量之間的療效沒有顯著差別。從這一點看,我國藥品說明書中劑量似乎過高,有待於進一步搜尋國內臨床試驗資料。

六 低致吐性和輕微致吐的iv化療方案——嘔吐的預防

七 口服化療藥——嘔吐的預防

八 爆發性惡心嘔吐的治療

九 放療誘導的噁心嘔吐預防/治療

十 預期性嘔吐的預防/治療

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十一 多日致吐性化療方案的處理原則

注:指南條款並不適用於所有臨床情況。應根據每一化療方案和病人進行個體化決策。當前的臨床資料、止吐藥和化療藥的藥理、藥效、藥代動力學特點,以及患者因素(耐受性和療效等)都是成功實施實踐的因素。

十二 止吐藥處方的藥學考慮因素

自注:

1 NK-1拮抗劑:最大獲益在於遲髮型CINV的情況。

2 5-HT3 RA:風險在於QT間期延長(帕洛諾司瓊、格拉司瓊緩釋注射劑和貼劑無此警告);根據FDA的警告,昂丹司瓊iv單劑劑量最大為16mg;頭疼和便祕是該類藥物的主要不良反應。

3激素:監測血糖、糖尿病人慎用、可導致消化不良(抑酸藥)、失眠(早晨用藥)。

4 奧氮平:注意合併用藥(胃復安、氟呱啶醇等可增加錐體外系反應EPS風險),奧氮平使用研究中,間歇性使用吩噻嗪類(普魯氯嗪或異丙嗪)是安全的但應謹慎;外周同時使用奧氮平和苯二氮卓類是禁忌;監測肌張力異常反應;中樞抑製(跌倒、體位性低血壓)。

5 苯二氮卓類:中樞抑製、依賴性;考慮用於預期性嘔吐或含焦慮成分的爆發性嘔吐。

6 吩噻嗪類:中樞抑製;監測肌張力;普魯氯嗪、異丙嗪、胃復安、氟呱啶醇任何聯用都可能增加EPS風險;異丙嗪鎮靜作用較強;異丙嗪外周應用時可造成嚴重的組織損傷(FDA注意到靜脈注射異丙嗪時因藥液外滲或意外的動脈內注射而引起的嚴重組織損傷風險,在2006年12月和2008年2月發出過警告。FDA要求廠商新增黑框警告,提醒醫務人員鹽酸異丙嗪注射液的最佳給藥途徑為深層肌內注射,禁止動脈和皮下注射。FDA還要求修訂用法用量部分,強調靜脈注射最大濃度和速度分別為25mg/ml和25mg/min)

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7 胃復安:遲髮型運動障礙,風險隨累積劑量和療程而增加;避免同時處方奧氮平、吩噻嗪類或氟呱啶醇;跌倒、QT延長、張力障礙。

8氟呱啶醇:中樞抑製;監測肌張力;避免同時處方奧氮平、吩噻嗪、胃復安;QT延長。

9東莨菪鹼:中樞抑製(跌倒);當位置改變、運動或分泌物過多時考慮使用。

10 大麻:跌倒、依賴性、體位性低血壓、潛在的精神紊亂;可刺激食慾;低劑量開始,逐漸滴定至有效劑量,以最小化偏執/幻覺。

11 張力障礙的處理:苯海拉明25-50mg po/iv q4h或q6h。如對苯海拉明過敏,可用苯託品1-2mg iv×1劑,而後口服1-2mg qd或bid if needed.

十三 爆發性嘔吐的管理原則

1 預防比治療容易。

2 加用另一類藥物。

3 常規、按時用藥,而非PRN。

4 進行性嘔吐,考慮直腸或iv給藥。

5 多種同時使用的藥物,可能有必要改變方案和給藥途徑。

6 保證充足的水和液體,同時檢查糾正電解質紊亂。

7 下週期治療前重新評估,找出可能引起爆發性嘔吐的。

8 下週起前重新評估D1和化療後止吐方案。

9 合併用藥。

10 調整5-HT3RA的劑量和頻次。

11 換用其他5-HT3RA可能有效。

12 如非治癒為目的,考慮換用其他致吐性低的方案。

13 加用抗焦慮藥可能獲益。

14 患者如有消化不良,可考慮抑酸治療(H2拮抗劑或PPI)。

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