內科醫生的「經驗」寶典,值得收藏!

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  「如臨薄冰,如履深淵」是老協和大內科主任張孝騫的名言,意在提醒自己,也提醒身邊的內科同仁。臨床工作中更應該注意各種細節,對可能潛在臨床風險有所察覺。

  丁香園(微信號:dingxiangwang)整理了丁香園論壇內有關臨床經驗的討論,分享給各位臨床同道。

  心內科:呼吸困難的鑒別

  @xiaoyaoto 站友:

  呼吸困難是心內科常見主訴。心血管醫師也常常注意除外心梗,夾層,肺栓塞。但呼吸困難的原因絕不僅僅限於上述三個疾病,臨床中還是應該開拓思路,不要先入為主。

  有一個病例:

  老年男性,72 歲。突發呼吸困難 4 小時入院。入院前有外感病史,輕度咳嗽,無痰。既往有高血壓病病史。無糖尿病病史。查體端坐呼吸,平臥困難,呼吸急促。雙肺散在少量哮鳴音,雙下肢重度水腫。體溫 37.5 ℃ 。

  我當時考慮端坐呼吸,下肢水腫,心衰嘛。查了 BNP 等等,給予硝普鈉擴血管,呋塞米靜注等抗心衰和頭孢呋辛抗感染治療。

  但病人一夜未眠,反反複複躺下、坐起。到早晨精神狀態都不好了,腦袋都抬不起來了。BNP 兩百多一點。

  我心想,心衰個鬼!趕緊查血氣分析,提示一型呼衰,胸部 CT 提示右肺大面積實變,轉 ICU 上機去了……

  所以端坐呼吸和平臥困難並不是心衰的專屬,肺部疾病一樣可以。每年冬季都會有重症肺炎當心衰處理的。

  消化內科:查體的關鍵

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  @aaronchuang 站友:

  這是帶教時講的一個病例:

  半夜會診時,急診來了個胸痛的患者,疼痛劇烈,難以忍受,訴 6 小時前突發劍突下疼痛,後逐漸蔓延到胸前區,查體:BP 200 mmHg,左上肢血壓偏低。

  當時考慮主動脈夾層,但急診查主動脈 CTA,發現主動脈無異常,有膈下遊離氣體。

  此時我們才想起腹部查體:板狀腹,全腹壓痛、反跳痛,請普外科會診,追溯患者病史,既往有多年的腹痛病史。後來急診手術——十二指腸潰瘍並穿孔。

  之前我們一遇到胸痛的病人,就會想先排除三個疾病:急性冠脈綜合征、主動脈夾層、肺栓塞。這個案例患者症狀符合主動脈夾層,就往主動脈夾層上套了,而忽略了最基本的查體。

  如今急診綠色通道、胸痛中心的建立,對開通血管時間、主動脈 CTA 時間有要求。有時候我們會想當然,而沒有仔細查體。或許,有時候想當然病人最後也治好了,但有時候就延誤了病情(帶教還講了一例膽囊炎誤診為主動脈夾層的,造影、CTA 都沒事,最後主任查房摸了下肚子,才考慮到膽囊炎)。

  內分泌科:昏迷病人怎麼辦?

  @flingbird6站友:

  患者,男,60歲。因意識不清伴抽搐半小時,由120送人。既往病史不詳。予以急診 CT,示:小腦殼狀核鈣化。

  這時候你應該怎麼處理?

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  患者CT提示殼核及齒狀核鈣化應該是較長期過程,而患者出現昏迷和抽搐為急性變化,是需要快速判斷,緊急處理。

  按照昏迷操作流程,簡要病史,首先看血糖,如果正常,再看神經系統,如果正常,看電解質。

  看看我們的處理:

  腎內科:腎病臨床思維

  @DXY_2004_Zh站友:

  尿少或無尿, 首先得分析原因。不是什麼時候都要(能)用利尿劑的,比如容量不足或低血壓,比如尿路梗阻;尿中白細胞升高,不一定都是感染,注意是否(伴)間質損害,比如狼瘡腎,比如過敏性間質性腎炎;

  多形性紅細胞是鑒別腎小球源性與非腎小球源性血尿的重要方法,但不是確診依據,而且這項檢查本身的主觀性較大,所以,其臨床診斷意義其實很有限;

  對於原因未明的單純性血尿,腎小球腎炎其實不可怕,可怕的是如果它不是腎炎,則有可能是泌尿系腫瘤早期;即使診斷為腎小球性血尿的患者中,也有一定比例的可能是泌尿系腫瘤,尤其 40 歲以上的患者;

  CKD 的治療,並發症與合並症的控製,很多時候比控製原發病更重要,比如血糖、血壓、貧血、電解質紊亂,尤其在原發病的治療已經錯過最佳時機或用藥受限時;低蛋白飲食對於延緩 CKD 的進展很有意義,粗茶淡飯的工農大眾往往比養尊處優的「城里人」更晚進入替代治療;

  腎髒也是人體系統這個「社會的一員」,腎髒病會影響到各系統,各系統疾病也會影響到腎髒,不可「隻見腎髒,不見系統」;同樣道理,治療系統性疾病要考慮腎髒的「感受」,治療腎髒疾病,也要經過各系統的‘同意’,做到「和諧」「共贏」,不可顧此失彼,撿了芝麻,丟了西瓜;

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  「臨床」,其含義就是多往患者的床邊跑,仔細詢問病史與查體,實時掌握第一手資料,動態觀察與思考,有時會撥雲見日,柳暗花明,更重要的是避免誤診誤治與漏診漏治;

  「會哭的孩子有奶吃」,但要記住,不哭的那個孩子可能餓得奄奄一息(哭不出來)了,這點在需要同時處理多個病人時尤為重要,比如混亂的急診或繁忙的夜班;

  充實自己,提高自己,相信自己,不盲從,不迷信,可能真理就在自己手里。

  神經內科:溝通很重要

  @MoyoMoyo77站友提供

  缺血性卒中的病情交代務必詳盡,而且需要把溝通的內容寫入醫患溝通書,患者家屬簽字確認。

對於 TIA 的患者需要告知有反複發作甚至會發展為腦梗塞的風險;

對於發病在 3 小時內(後循環系統腦梗塞 4.5 小時)腦梗塞病人應評估是否有靜脈溶栓治療指針,若條件符合溶栓治療必須告知患者家屬,若家屬不同意溶栓治療應簽字確認;對於超過靜脈溶栓時間的患者是否同意動脈取栓?靜脈溶栓治療後恢複不理想的患者是否采取橋接?

對於腦梗塞的病人有相當一部分屬於進展型卒中,病情的發展加重在入院時就應該告知做到知情簽字。

對於神經科的疾病治療應該嚴格按照指南來治療,才能有效地避免醫患糾紛。

對於患者病情有變化時臨床醫生應該第一時間查看病人,詳細詢問病情和認真查體,該做的輔助檢查要做,該請相關科室會診的要及時會診,自己無法處理的情況第一時間請示彙報上級醫生。做到心細果斷。

臨床醫生是一個不斷積累的過程,回首過往的經曆真的是一筆寶貴的財富!路漫漫其修遠兮,醫學之路充滿艱辛坎坷,也充滿勵誌和成就感……

  看完這些病例,您是否有收獲呢?或者覺得您自己身邊的病例比這些更鮮活呢?

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