男子受外傷住院 報銷費用需證明"自己傷自己"

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  聽說過證明“我媽是我媽”,可市民鄭師傅卻遇上更讓他尷尬的證明。受外傷住院已花費3000餘元,可要想按照城鎮醫療保險報銷,他就必須要證明這傷是自己意外造成的……

  當事人

  沒有目擊證人

  咋證明傷是自己造成的

  40多歲的鄭師傅一個人住在西安市八府莊附近。9月7日大清早,剛起床的鄭師傅下床沒走兩步,咚的一聲,一頭撞上屋里的玻璃推拉門,門上的玻璃瞬間碎了,玻璃碴直接崩到光膀子的鄭師傅身上,其中一塊玻璃碴把他大腿上半個巴掌大小的皮肉劃爛,就剩最後一點皮連在腿上,險些就削掉。

  鄭師傅打電話叫來親戚把他送到大華醫院,在醫院縫了數十針,目前已進入恢複期。昨日,華商報記者在病房見到他時,著實也嚇了一跳。頭上纏著紗布,胳膊手腕上也纏著紗布,右腿更是打著石膏固定。鄭師傅說,“自己犯迷糊,罪沒少受,錢也沒少花,前前後後花了有3000元。”

  鄭師傅參保了西安市城鎮居民醫療保險,按道理受傷住院的治療費用是可以報銷的。可一說到這,鄭師傅無奈地苦笑,“醫保?醫院說我這是外傷,要想醫保報銷必須讓我去參保單位開個證明,證明這傷是我自己造成的。”

  鄭師傅說,“家里還一片狼藉,血跡還在,玻璃碎片也在,可醫院不認,隻認證明。有證明就報銷,沒證明就自費。我自己不慎受傷咋證明?又沒有目擊證人。我參保了,因傷住院,不就應該享受醫保報銷嗎?怎麼會憑空需要這麼一個證明,還得證明傷是我自己造成的。”

  就診醫院

  自己寫個情況說明

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  參保單位蓋個公章就行

  鄭師傅就診的大華醫院為西安市城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構。

  “如果你是自然生病的,啥都不牽扯直接就報了。可牽扯到了外傷,你到哪住院都要讓你所在參保單位開個證明,證明這傷是自己造成的。”該院醫保窗口的工作人員說,“你自己寫個情況說明,讓參保單位給你蓋個他們的公章就行,沒章子不行。”

  據工作人員介紹,如果有證明,鄭師傅的醫療費約能報銷80%左右,否則就得自費。

  參保單位

  從沒開過這種證明

  要開最多給開個參保證明

  鄭師傅早在上世紀80年代就下崗,檔案轉到西安市職業介紹服務中心。而之後他又沒有找到正式工作,最終以流動人員身份在西安市職業介紹服務中心參保。

  在西安市職業介紹服務中心,工作人員表示,沒辦法開具鄭師傅需要的“傷是自己造成的”證明。“我們這從來還沒有開過這種證明,要開最多能給你開個在我們這參保的證明。再說,我們怎麼知道你這傷是怎麼造成的?”

  醫院說,必須職介中心開證明;職介中心說,從來沒開過,沒辦法開也不需要開。兩家說法打架,隻好谘詢醫保政策的製定方。西安市醫療保險處工作人員說:“政策上,沒有責任方如打架鬥毆,交通事故等,外傷住院治療也是可以享受醫保報銷的。政策上並沒有明確規定報銷需要證明外傷是自己原因造成的條款。具體政策執行是市社保中心,醫保報銷他們是經辦方,要看他們實際如何操作。”

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  社保中心

  外傷若有責任方賠錢

  傷者隱瞞再報銷構成騙保

  西安市社會保險管理中心醫保窗口處的工作人員稱:“外傷報銷確實需要,首先必須沒有第三方責任人,然後寫上受傷的詳細經過,由參保單位蓋章才行。”所謂的證明“傷是自己造成的”是填寫一種名為外傷情況登記表的製式表格。

  為什麼外傷享受醫保報銷必須要這種證明?社保中心稱,外傷可能存在第三責任方。責任方已經給傷者賠了錢,傷者隱瞞拿到了賠償金的情況,住院治療如果再享受醫療保險報銷屬於騙保。

  “打個比方,車禍把人撞骨折,司機賠了1萬元,如果傷者說自己是摔傷的,醫院和社保中心沒辦法核實,按政策再醫保報銷,這不就相當於騙保嗎?”一位知情人說,“其實,傷者要是在單位參保或是社區參保,開這個證明很容易。尷尬就在於鄭師傅是以流動人員在職業介紹中心參保,人家憑什麼給你開這個他們沒辦法證明的證明。”

  律師說法

  誰質疑誰舉證

  不應讓傷者自己證明

  中國法學會會員張允光說:“按照醫保政策和保險原則,為了杜絕騙保,如果存在第三方責任賠償方,確實無法享受保險賠付。醫保上對於外傷存在第三方責任人的住院傷者不報銷是沒問題的。”

  但張允光表示,“法律的大原則是誰質疑誰舉證,醫院、社保中心質疑外傷者存在第三方責任人,應當由他們調查核實,而不是讓傷者自己證明。這就好比,公安找嫌疑人,應當是公安找證據,而非讓當事人自證清白。”

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