快速讀懂:2017血脂異常管理指南

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2017年2月3日,美國臨床內分泌醫師學會(AACE)和美國內分泌學院(ACE)釋出了《血脂異常管理和動脈粥樣硬化預防指南》,小咖挑選了治療相關的推薦意見,與大家分享。

問題:血脂異常和有動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)風險的患者,治療推薦是?

一、治療目標

應該根據ASCVD風險分層,個體化製定血脂異常的治療目標(表1)。(Grade A;BEL 1)(注:Grade為推薦等級,BEL為證據級別)

1. 風險分層和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)目標

(1)對於低危患者(無危險因素),推薦LDL-C目標為130mg/dL。(Grade A;BEL 1)

(2)對於中危患者(≤2個危險因素,10年ASCVD風險100

mg/dL。(Grade A;BEL 1)

(3)對於高危患者(糖尿病或CKD3/4期且無其他危險因素;或≥2個危險因素,10年ASCVD風險為10%-20%),推薦LDL-C目標為100mg/dL。(Grade A;BEL 1)

(4)對於極高危患者(明確有ACS、冠脈/頸動脈/外周血管疾病或近期因上述原因入院,10年ASCVD風險>20%;糖尿病或CKD3/4期,≥1項危險因素;雜合子型家族性高膽固醇血癥[HeFH]),推薦LDL-C目標為70mg/dL。(Grade A;BEL 1)

(5)對於極端高危(extreme risk)患者(進展性ASCVD,包括LDL-C55

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mg/dL。(Grade A;BEL 1)

(6)對於兒童和青少年,LDL-C

2. 高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)

HDL-C應該>40mg/dL,主要通過生活方式幹預(如,減輕體重,鍛鍊,戒菸),儘可能提高HDL-C。如果存在危險因素(如,LDL-C水平升高處於臨界值,有早發ASCVD家族史,或有ASCVD病史),也可以通過服用降LDL-C藥物來改善HDL-C。(Grade A;BEL 1)

3. 非HDL-C

(1)對於大多數人,推薦非HDL-C(總膽固醇減去HDL-C)的目標值比相應的LDL-C目標值高30mg/dL。(Grade D)

(2) 對於極端高危(extreme risk)的患者,非HDL-C的目標值比相應的LDL-C目標值高25mg/dL。(Grade A;BEL 1)

4. 載脂蛋白

ASCVD高危患者,包括糖尿病患者,理想的載脂蛋白B(apo B)目標是

5. 甘油三酯

推薦甘油三酯的目標為

二、治療推薦

採用綜合性策略來控製血脂水平,關注相關的代謝異常和可控的危險因素,主要採用改變生活方式和患者教育的措施,必要時進行藥物治療,以達到降脂目標。(Grade A, BEL 1)

1. 運動

(1)推薦合理和可行的方式進行運動,例如製定運動計劃,每次至少30分鐘的中等強度鍛鍊(消耗4-7 kcal/min),每週4-6次,以及每天至少消耗200 kcal。建議的運動方式包括快走,騎固定單車,水中有氧運動,修剪草坪,體育活動。(Grade A, BEL 1)

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(2)每日的運動目標,可以每日一次或分多次來達到(每次至少10分鐘)。對於一些人,一天分幾次來運動,可能幫助提高依從性。(Grade A, BEL 1)

(3)除了有氧運動,推薦一週至少有兩天進行強化肌肉的鍛鍊。(Grade A, BEL 1)

2. 飲食

(1)對於成年人,推薦包含水果和蔬菜、穀物(主要是全穀物)、魚和瘦肉的低熱量飲食。(Grade A, BEL 1)

(2)對於成年人,應該限制飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇的攝入。在攝入降LDL-C的宏量營養素時應該包括植物甾烷醇/甾醇(~2g/d)和可溶性纖維(10-25g/d)。(Grade A, BEL 1)

(3)推薦對所有健康兒童採取包含健康生活習慣在內的一級預防。(Grade A, BEL 1)

3. 戒菸

應該強烈鼓勵和促進戒菸。(Grade A, BEL 2)

4. 藥物治療

對於存在ASCVD風險的患者,推薦積極調脂治療以達到合適的LDL-C目標。(Grade A, BEL 1)

4.1 他汀

(1)推薦他汀作為主要的治療藥物以達到LDL-C目標。(Grade A, BEL 1)

(2)強化他汀治療可能導致血糖輕微升高,和/或新發2型糖尿病的風險增加,這一風險不應超過他汀治療降低ASCVD風險帶來的獲益。(Grade A, BEL 1)

(3)對於ASCVD高危和極高危的人群,進一步降低LDL-C水平至既定目標值以下,可以減少ASCVD事件的發生,或許值得考慮。(Grade A, BEL 1)

(4)對於極高危患者(明確有ACS、冠脈/頸動脈/外周血管疾病;糖尿病且≥1項危險因素),應該使用他汀治療,達到LDL-C

(5)極端高危(extreme risk)患者,應該使用他汀治療,達到LDL-C

4.2貝特類

(1)貝特類應被用於治療重度高甘油三酯血癥(TG>500 mg/dL)。(Grade A;BEL 1)

(2)當TG≥200 mg/dL以及HDL-C

4.3 Omega-3魚油

處方2-4g/d 的Omega-3魚油應被用於治療重度高甘油三酯血癥(TG>500 mg/dL)。膳食補充劑未被FDA批準用於治療高甘油三酯血癥,通常不推薦。(Grade A;BEL 1)

4.4 煙酸

(1)煙酸通常被推薦作為降低TG的輔助藥物。(Grade A;BEL 1)

(2)使用強化他汀治療的患者,不應再加上煙酸治療,因為沒有更多的獲益。(Grade A;BEL 1)

4.5 膽汁酸結合劑

膽汁酸結合劑或許考慮用於降低LDL-C和apo B,中度增加HDL-C,但是有可能增加TG。(Grade A;BEL 1)

4.6 膽固醇吸收抑製劑

(1)依折麥布或許考慮作為降低LDL-C和apo B的單藥療法,尤其是對於他汀不耐受的患者。(Grade B;BEL 2)

(2)依折麥布可以與他汀聯合使用,以進一步降低LDL-C和ASCVD風險。(Grade A;BEL 1)

4.7 PCSK9抑製劑

(1)PCSK9抑製劑應該考慮與他汀聯用,用於降低家族性高膽固醇血癥(FH)患者的LDL-C。(Grade A;BEL 1)

(2)有臨床心血管疾病的患者,使用最大耐受劑量的他汀治療後,仍不能達到LDL-C/非HDL-C目標,應考慮使用PCSK9抑製劑。PCSK9抑製劑不應單藥治療,除非患者對他汀不耐受。(Grade A;BEL 1)

4.8 聯合治療

當LDL-C/非HDL-C水平顯著增加,單藥治療(通常是一種他汀)不能達到治療目標時,應該考慮降脂藥物的聯合治療。(Grade A;BEL 1)

4.9 特殊考慮:女性

(1)女性應該評估ASCVD風險,如果生活方式幹預效果不足,應該使用藥物治療。(Grade C; BEL 4)

(2)不推薦絕經後女性使用激素替代治療用於治療血脂異常。(Grade A; BEL 1)

4.10 特殊考慮:兒童和青少年

年齡超過10歲的兒童和青少年,如果生活方式幹預效果不足,推薦進行藥物治療,尤其是滿足以下標準的兒童和青少年:(Grade D; BEL 4)

(1)LDL-C≥190 mg/dL;

(2)即使進行了有力幹預,LDL-C≥160 mg/dL,且≥2個心血管危險因素;

(3)早發(55歲前)ASCVD的家族史;

(4)超重、肥胖,或存在胰島素抵抗綜合徵的其他要素。

三、隨訪和監測

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