撤離機械通氣:跟著指南這樣做

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近日,美國胸科醫師協會/美國胸科協會(CHEST/ATS)製定了關於撤離機械通氣的指南,呼吸時間近期推送《ATS/CHSET :關於成人危重症患者撤離呼吸機的 6 條建議》已進行簡單介紹,今天我們來一一講解一番,看看還有哪些值得關注的具體內容。

指南需靈活應用

首先,指南是根據專家小組綜合考慮理想結果(收益)和不理想結果(疾病負擔、副作用、花費等)、證據質量、可行性及與所需解決問題相關的各種幹預措施的可接受性等來製定的。因指南無法考慮到所有臨床情況,醫生、病人、第三方支付機構、利益相關者或法院等不應將指南的建議當做教科書式的指令,更不能將這些推薦性內容死記硬背。

應儘早開始撤離呼吸機

其次,機械通氣是一種救命措施,但常常伴隨各種併發症。因此,一旦導致機械通氣的原發病有所改善,臨床醫生希望儘快嘗試撤離機械通氣,並期待患者能維持自主呼吸及正常的血氣交換。

下面來看具體問題:

臨床醫生常常低估患者撤離機械後自主呼吸的能力。根據患者臨床症狀,醫生會考慮進行 SBT 來決定是否可以進行嘗試性撤離機械通氣。SBT 可在使用 5-8 cmH

2O 的吸氣壓力模式或沒有吸氣壓力增加的 T 形管或持續氣道正壓通氣(CPAP)模式下進行。患者在沒有吸氣壓力增加的情況下,依然有呼吸能力且能成功進行 SBT,則考慮進行嘗試撤離機械通氣。

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那麼對於機械通氣超過 24 小時的急性住院患者,是否應該進行伴或不伴吸氣壓力增加的 SBT?

分析檢索出的文獻資料表明,與沒有增加吸氣壓力相比,在吸氣壓力增加的情況下實施 SBT 更易於成功,且拔管成功率更高(中等質量證據),重症監護室(ICU)死亡率更低(低質量證據)。因此,CHEST/ATS 推薦:對於機械通氣超過 24 小時的急性住院患者,建議在進行首次 SBT 期間使用 5 ~ 8 cmH

2

O 的吸氣壓力,而不是沒有吸氣壓力增加的 T 形管或 CPAP 模式。

但是指南針對這一問題納入分析的 4 篇文獻也具有侷限性。研究中關於 SBT 技術的選擇未對醫生設盲,研究納入物件數量較少,其中 3 篇文獻為單中心研究,且來自不同科的 ICU。另外該條建議主要針對首次 SBT 如何實施,而對於曾有發生 SBT 失敗的患者應如何給予通氣方案並未告知。因此,指南對該推薦陳述為有條件的推薦,中等質量證據。

2)鎮靜與撤離呼吸機

機械通氣患者經常需要鎮靜和鎮痛藥,這些藥可能改變精神狀態,抑製呼吸中樞,也會影響機械通氣撤離。最小化鎮靜方案(如每日鎮靜中斷策略)一直被臨床所應用。

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那麼,對於機械通氣超過 24 小時的急性住院患者,與不進行最小化鎮靜方案相比,最小化鎮靜是否會影響通氣時間、ICU 住院時間和短期死亡率(60 天)?

證據表明,最小化鎮靜方案的患者機械通氣時間無明顯改變(平均僅減少了一天,但從資料結果來看,具有改變的趨勢),短期死亡率亦無明顯變化,但 ICU 住院時間縮短(平均減少 1.78 天,95% 置信區間為 [-3.41,-0.14])。

儘管如此,指南小組認為最小化鎮靜方案所獲得的理想結果(收益)超過不理想結果,因此推薦對於機械通氣超過 24 小時的急性住院患者,建議嘗試最小化的鎮靜方案,目前尚無足夠證據支援推薦其他方案。

然而,指南所納入的研究沒有設定雙盲,且有一致性及精確性均不高,證據等級很低。因此這項推薦為有條件的推薦。

3)無創通氣(NIV)與撤離呼吸機

研究表明無創通氣(NIV)能改善急性呼吸衰竭患者的臨床結局。NIV 常應用於因 COPD 急性加重而致急性呼吸衰竭的患者,能減少有創通氣的風險、併發症發生率、住院時間以及死亡率。

儘管 NIV 可使許多患者獲得收益,但拔管後的患者是否應用 NIV 仍未明確。一項納入 221 名患者的隨機試驗結果顯示,NIV 不能減少再插管的風險,且與標準治療(吸氧、支擴劑)相比具有更高的 ICU 死亡率,然而另外一些研究顯示相反的結果。

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那麼,機械通氣超過 24 小時的高危險患者,如通過了 SBT,拔管後實施預防性無創通氣(NIV)是否比不使用 NIV 的患者,在通氣時間、撤機時間、拔管成功率(撤機> 48 h)、ICU 住院時間以及短期病死率(60 天)上具有優勢?

指南首先指出不同研究中對高風險患者的定義不盡相同。綜合來看,危險因素包括:較大年齡、具有併發症如慢阻肺、充血性心力衰竭及高碳酸血癥。

證據表明,在提高拔管成功率、減少 ICU 住院時間、長短期死亡率等方面,預防性使用 NIV 優於不使用 NIV。因此 CHEST/ATS 推薦,對於機械通氣時間超過 24 小時,且存在拔管失敗高危因素的患者,在通過了 SBT 後,建議行拔管後預防性使用無創通氣(NIV)。

此外,對於沒有能力通過面罩或類似方式進行 NIV,或存在其他未知因素的患者,醫生可以不選擇拔管後預防性使用 NIV。而如果使用,則應在拔管後立即使用,以取得預後方面的最大獲益。

儘管 NIV 也存在不理想結果如鼻樑損傷、結膜炎、鼻潰瘍等,但鑑於其顯著的獲益,指南對該推薦陳述為強烈推薦,中等質量證據。

» 丁香園

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