專家解讀|新生兒呼吸窘迫綜合征

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文案 · 創意 · 拍攝·作圖 李書鵬

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  新生兒呼吸窘迫綜合征

  

  新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)又稱新生兒肺透明膜病(HMD),因肺表面活性物質(PS)缺乏導致,多見於早產兒,生後不久出現進行性呼吸困難、青紫、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征和呼吸衰竭。胎齡愈小,發病率愈高,如未經特殊治療,24小時內即可死亡。我國發病率約1%,較歐美國家低。隨著外源性肺表面活性物質及呼吸支持的應用,其發病率及程度明顯下降及減輕。

  1959年首次發現新生兒RDS為PS缺乏所致,與肺合成分泌PS量不足直接有關。常見原因有 早產兒、糖尿病母親新生兒、剖宮產嬰兒、圍產期窒息、重度Rh溶血、SP-A基因變異和SP-B基因缺陷。

  PS缺乏時肺泡壁表面張力增高,肺泡逐漸萎陷,進行性肺不張,發生缺氧、酸中毒,肺小動脈痙攣,肺動脈高壓,導致動脈導管和卵圓孔開放,右向左分流,缺氧加重,肺毛細血管通透性增高,血漿纖維蛋白滲出,形成肺透明膜,使酸中毒更加嚴重,造成 惡性循環

  

  【診斷要點】

  (1)多系早產兒,約60%的胎齡小於29周早產兒發生RDS,小於胎齡兒發病率明顯增加,胎齡39周的足月新生兒發病率幾乎為零。選擇性剖宮產、妊娠期糖尿病、妊娠高血壓綜合征可能增加其發病率。

  (2)生後不久出現進行性加重的氣促,呼吸60次/分以上,發紺,吸氣性三凹征及呼氣性呻吟,呼吸音減弱,並進行性加重,至生後6小時症狀十分明顯。繼而呼吸不規則呼吸由快轉慢、呼吸暫停,青紫明顯、呼吸衰竭。嚴重者心率減慢。胎齡較大者也可在生後24小時內出現症狀。輕型病例可僅有呼吸困難、呻吟而青紫不明顯,經持續氣道正壓通氣治療可恢複。

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  (3)血氣分析PaCO2升高,PaO2下降,BE負值增加。

  (4)生後24~48小時病情最重,病死率較高,能生存3天以上者肺成熟度增加,可逐漸恢複,但不少患兒並發肺部感染或動脈導管未閉,使病情加重。

  (5)胸部X線表現:按照病程,出現如下改變:

  ①疾病早期雙肺透過度下降伴彌散性細顆粒影,肺底部較明顯;肺容積減少,或有肺水腫改變;

  ②心影不清,支氣管充氣征;

  ③白肺。

  上述改變與新生兒胎齡、疾病程度、表面活性物質治療及呼吸支持有關,隨著表面活性物質和呼吸支持的應用,臨床表現及X線改變已不典型。

  

  【治療要點】

  (一)複蘇

  分娩室內對高危新生兒進行正確複蘇可降低該病的發生率及死亡率。

  (二)PS治療

  強調早期給藥,一旦出現呼吸困難、呻吟,立即給藥,不要等到X線出現典型的RDS表現。出生體重小於26周的早產兒生後即以鼻塞CPAP通氣,15分鍾內經氣管插管提供外源性表面活性物質預防治療。對於進行性加重的RDS,需持續吸氧、機械通氣或CPAP通氣壓力6cmH2O,吸入氧濃度50%以上,可考慮第二次或第三次應用表面活性物質。首次劑量200mg/kg,第2、3次劑量100mg/kg,間隔12小時。

  (三)持續氣道正壓呼吸(CPAP)

  CPAP能使肺泡在呼氣末保持正壓,防止肺泡萎陷,有助於萎陷的肺泡重新張開。及時用CPAP可減少機械通氣的使用,如用CPAP後出現反複呼吸暫停、PaCO2升高、PaO2下降,改用機械通氣。

  (四)機械通氣

  對嚴重NRDS,如胸片為 III或 IV級、反複呼吸暫停或CPAP壓力0.59 kPa(6mmHg),PaO2仍然<6.67kPa(50mmHg),應予機械通氣。呼吸機參數預調值:呼吸頻率 35~45次/分,吸氣峰壓(PIP)1.96~2.45kPa(20~25 cmH2O),呼氣末正壓(PEEP)0.39~0.49 kPa(4~5 cmH2O),也可采用高頻通氣,減少傳統正壓通氣所致的副作用。隻要新生兒穩定,應盡早拔管,改為CPAP(5cmH2O)或NIPPV通氣,縮短機械通氣時間。

  (五)限制入液量

  第一個48小時內或尿量正常前,入液量為50ml/(kg·d),以5%~10%葡萄糖,血糖不高於7~8mmol/L,不要過早給予鈉及鉀,監測尿量;將早產兒置於濕化箱內減少水分蒸發。

  

  (六)提供足夠熱量

  早期即給予靜脈營養。

  (七)減少刺激

  避免血氧下降,減少氧耗,最好經臍動靜脈插管或外周中心靜脈置管輸液。

  (八)維持正常血壓

  如無低血容量表現,可給予多巴胺5μg/(kg·min);由低血容量導致的低血壓,可謹慎輸入生理鹽水10~20ml/kg。

  (九)糾正代謝性酸中毒

  RDS因缺氧、高碳酸血症導致酸堿、水電解質、循環功能失衡,應予及時糾正。

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  (十)關閉動脈導管

  當心髒彩超證實為動脈導管開放且短期內不能關閉時應予治療。前列腺素合成酶抑製劑如吲哚美辛及布洛芬是常用藥物,應用時注意藥物副作用。吲哚美辛的負荷量是0.2mg/kg,靜脈注射,12~24小時1次,一療程3次,用法及劑量如表8-2-1。

表8-2-1 吲哚美辛關閉動脈導管劑量(mg/kg)

  首劑時年齡

  首劑量

  第二劑

  第三劑

  <48h

  0.2

  0.1

  0.1

  2~7d

  0.2

  0.2

  0.2

  >7d

  0.2

  0.25

  0.25

  布洛芬劑量首次10mg/kg,第2、3次5mg/kg,每日1次

  (十一)氧療及機械通氣

  氧療及機械通氣治療RDS早期血氧飽和度應在87%~92%,動脈血氧分壓40~60mmHg;而ELBW理想的血氧分壓是50~70mmHg,SaO2為90%~94%。

  (十二)其他

  1.糾正貧血及凝血異常當血紅蛋白<13g/dl或Hct<40%,輸濃縮紅細胞,使Hct維持在40%~50%;發生DIC或血小板減少時,給予相應治療。

  2.抗生素呼吸困難新生兒,生後均應根據病史做CRP、PCT及血培養,除外敗血症,應用抗生素直到除外感染。

  

  

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