社群人群高血壓的防治,最新指南這樣說

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《社群人群心血管疾病綜合防治指南(試行)》主要由社群人群心血管疾病綜合防治指南(試行)編審委員會聯閤中國成人血脂異常健康管理服務試點項目委員會共同製訂,指南涉及主要心血管疾病危險因素和主要心血管疾病的社群綜合防治兩大部分內容。

《中國心血管病報告2015》顯示,中國心血管疾病患病率處於持續上升階段。2014年農村、城市的心血管疾病死亡居疾病死亡構成的首位。因此,在社群人群中,篩查和防治主要心血管疾病危險因素[高血壓、血脂異常、超重和(或)肥胖、糖尿病、吸菸]和主要心血管疾病(冠心病、卒中),將工作重點前移,做好心血管疾病的社群防治工作,顯得尤為重要而迫切。

1.1高血壓

1.1.1高血壓的防治物件

(1)篩查人群:頭痛、頭暈和(或)高血壓危險因素(高鈉低鉀飲食、高同型半胱氨酸血癥、超重與肥胖、飲酒、精神緊張、運動不足、年齡≥35歲、早發的高血壓家族史及睡眠不足等)。

(2)確診人群:不同日期、不同時間診室測量血壓3次以上,血壓≥140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),或24小時動態血壓平均值≥130/80 mmHg,白天(清醒狀態)≥135/85 mmHg,夜間(睡眠狀態)≥120/70 mmHg。

1.1.2高血壓的社群管理

(1)建立社群人群高血壓電子健康檔案;進行治療性生活方式教育,詳見附錄1、附錄2。

(2)血壓控製目標:<65歲,血壓<140/90 mmHg;≥65歲,血壓<150/90 mmHg[3];舒張壓<60 mmHg的冠心病患者,應在密切監測舒張壓的前提下逐漸使收縮壓達標[3]。

(3)降壓藥物選擇:常用鈣通道阻滯劑(calcium channel blocker,CCB)、血管緊張素轉化酶抑製劑(angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensin Ⅱ receptor blocker,ARB)、利尿劑、β受體阻滯劑(beta-blocker,BB)和固定複方製劑。具體用藥及藥物安全性見附錄3。

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(4)進行危險分層,定期監測血壓,規範隨訪,詳見附錄4、附錄5。

1.1.3向上級醫院轉診指徵

(1)合併新發心髒病和(或)新發卒中。

(2)血壓持續≥180/110 mmHg或高血壓危象。

(3)疑似繼發性高血壓。

(4)患者為兒童、青少年、妊娠期和哺乳期女性。

(5)難治性高血壓(應用改善生活方式和包括利尿劑在內的合理搭配足量的至少3種降壓藥物治療後血壓仍未達標者)。

(6)患者服降壓藥後出現不能解釋或難以處理的不良反應,詳見附錄3。

(7)高血壓伴發多重危險因素或靶器官損害而處理困難者。

1.1.4高血壓社群管理考核指標

(1)≥18歲人群高血壓篩查率=篩查血壓人數/社群常住人口數×100%。

(2)高血壓管理人群動態血壓使用率=動態血壓使用人數/電子建檔的高血壓患者例數×100%。

(3)高血壓管理人群轉診指徵符合率=轉診指徵符合例數/高血壓轉診患者例數×100%。

1.2血脂異常

1.2.1血脂異常的防治物件社群醫生根據表1對轄區內人群進行血脂異常評估,所有臨床確診的動脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardio-vascular disease,ASCVD)患者及血脂尚未達標的患者均為血脂異常的防治物件。血脂異常幹預目標見表1。

1.2.2血脂異常的社群管理社群醫生根據降脂目標將轄區內血脂異常患者納入不同的管理級別,實行分級管理;啟動治療性生活方式指導及教育,詳見附錄1、附錄6;並對患者進行年度評估和管理級別的調整,詳見附錄7。以低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein-cholesterol,LDL-C)為幹預目標,首選他汀類藥物。對於臨床確診的ASCVD患者,無論其LDL-C基線水平如何,均應啟動他汀類藥物治療,如LDL-C<1.8 mmol/L,則以降幅≥50%作為治療目標。不同種類與劑量的他汀類藥物的降LDL-C幅度參考表2。

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除非患者無法耐受,否則應選擇中等強度或高強度的他汀類藥物治療;使用他汀類藥物治療後LDL-C未能達標者,可聯用依折麥布(10 mg×1次/天)。單純甘油三酯(triglyceride,TG)≥5.7 mmol/L,為防止急性胰腺炎的發生,首選貝特類或煙酸類藥物[7]。具體用藥及藥物安全性見附錄8。

1.2.3向上級醫院轉診指徵

(1)經嚴格的生活方式幹預和規範的藥物治療3~6個月,LDL-C仍未達標。

(2)服用調脂藥物出現嚴重不良反應,詳見附錄8。

(3)未經治療的LDL-C>4.9 mmol/L且懷疑為家族性高膽固醇血癥。

(4)繼發性血脂異常,詳見附錄9。

1.2.4血脂異常社群管理考核指標

(1)血脂異常檢出率=血脂異常人數/篩查人數×100%。

(2)血脂異常管理人群治療率=治療例數/就診的血脂異常患者例數×100%。

(3)血脂異常管理人群轉診指徵符合率=轉診指徵符合例數/血脂異常轉診患者例數×100%。

1.3超重與肥胖

1.3.1防治物件超重與肥胖使用體重指數(body mass index,BMI)進行診斷評估,BMI=體重(kg)/身高222;肥胖:BMI≥28.0 kg/m2

1.3.2社群管理

(1)控製目標:體重至少減少5%~10%或BMI<25 kg/m

(2)開展治療性生活方式教育,定期監測體重、腰圍,詳見附錄1、附錄10、附錄11。

(3)減肥藥物治療:在專科醫生指導下,可以考慮使用奧利司他等減肥藥物,具體用藥及藥物安全性見附錄12。

1.3.3向上級醫院轉診指徵

(1)懷疑為繼發性肥胖,尤其是兒童、青少年。

(2)合併心髒病、新發卒中、糖尿病、高血壓、睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵。

2,生活方式和藥物幹預無效。

1.3.4超重社群管理的考核指標

(1)超重和肥胖檢出率=超重和肥胖人數/就診人數×100%。

(2)接受每年至少1次控製體重的健康教育。

1.4糖尿病

1.4.1糖尿病的防治物件

(1)確診糖尿病的患者:符合下列任何一項即可明確診斷:①典型糖尿病症狀——多飲、多尿、多食、體重下降,隨機血漿葡萄糖檢測≥11.1 mmol/L;②2次空腹血糖≥7.0 mmol/L(非同日);③2次葡萄糖負荷後2小時血糖≥11.1 mmol/L(非同日);④1次空腹血糖≥7.0 mmol/L且1次葡萄糖負荷後2小時血糖≥11.1 mmol/L。

(2)糖調節受損的患者:空腹血糖受損(imp­aired fasting glucose,IFG)指空腹血糖為6.1~<7.0 mmol/L,餐後2小時血糖<7.8 mmol/L;糖耐量減低(impaired glucose tolerance,IGT)指葡萄糖負荷後2小時血糖為7.8~<11.1 mmol/L,空腹血糖<6.1 mmol/L。

1.4.2糖尿病防治的社群管理

(1)血糖控製目標:大多數非妊娠期的成年2型糖尿病患者空腹血糖水平為4.4~7.0 mmol/L,餐後2小時血糖<10.0 mmol/L,糖化血紅蛋白(glyc­osylated hemoglobin,HbA1c)<7.0%。根據患者的年齡、病程、預期壽命、併發症和(或)合併症病情嚴重程度等製訂個體化目標。

(2)建立社群人群糖尿病電子健康檔案,進行糖尿病治療性生活方式的教育和幹預,詳見附錄1,定期監測血糖、規範隨訪,詳見附錄13。

(3)降糖藥物選擇原則:①1型糖尿病主要選擇合適的胰島素或胰島素類似物治療,避免低血糖發生(血糖水平不低於3.9 mmol/L),1型糖尿病與2型糖尿病的鑑別診斷詳見附錄14;②2型糖尿病:採用個體化的控製目標和治療方案;目前常用口服降糖藥包括雙胍類、促胰島素分泌劑(磺脲類、格列奈類)、α-糖苷酶抑製劑及二肽基肽酶-4(dipeptidyl peptidase-4,DPP-4)抑製劑、噻唑烷二酮類,必要時可採用胰島素或胰島素類似物治療。具體用藥及藥物安全性見附錄15~17。

1.4.3向上級醫院轉診指徵

(1)初診的兒童及青少年糖尿病。

(2)疑似糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高滲綜合徵、乳酸性酸中毒及糖尿病嚴重低血糖症等急性併發症,緊急處理後儘快轉診。

(3)在隨訪過程中出現新的症狀或靶器官損害,如下肢疼痛和間歇性跛行、肢端壞疽、面板感覺異常或疼痛、冠心病、缺血性腦血管病、腎臟損害。

(4)用藥後出現嚴重的不良反應或規範藥物治療3個月血糖仍不達標。

(5)糖尿病伴感染或需手術治療。

(6)妊娠期和哺乳期女性。

1.4.4糖尿病社群管理的考核指標

(1)≥18歲人群糖尿病篩查率=篩查人數/社群常住人口數×100%。

(2)達標率=HbA1c<7%的患者例數/電子建檔糖尿病患者例數×100%。

(3)轉診指徵符合率=符合轉診指徵的糖尿病患者例數/糖尿病患者轉診例數×100%。

1.5吸菸

1.5.1吸菸的防治物件所有吸菸者均應戒菸。特別強調需要戒菸的心血管疾病患者包括:高血壓、冠心病、外周血管疾病、糖尿病、卒中患者等。

1.5.2吸菸的社群管理參考“5A”戒菸幹預模型:即“詢問(Ask)、建議(Advice)、評估(Assess)、幫助(Assist)、安排隨訪(Arrange)”,詳見附錄18。

1.5.3向上級醫院轉診指徵需使用伐尼克蘭等戒菸藥物治療者。

1.5.4吸菸社群管理的考核指標

(1)就診人群吸菸者戒菸宣教率=就診吸菸人群宣教人數/就診吸菸人數×100%。

(2)每年不少於2次戒菸相關健康教育。

2.1冠心病

2.1.1冠心病的防治物件

(1)確診患者。

(2)臨床症狀典型但難以確診患者。

2.1.2冠心病社群管理

(1)目標:控製危險因素,減少急性冠狀動脈綜合徵(acute coronary syndrome,ACS)及心臟性猝死的發生,改善和維持心功能,提高患者的治療依從性。

(2) 治療措施:即冠心病二級預防方案(表3),詳見附錄19。冠心病治療具體用藥及藥物安全性見附錄3、附錄8、附錄20。

(3)進行冠心病健康教育,定期複查、規範隨訪,詳見附錄21。

2.1.3向上級醫院轉診指徵

(1)首次發生心絞痛。

(2)ACS:不穩定型心絞痛(unstable angina,UA)、非ST段擡高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)及ST段擡高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)。

(3)無典型胸痛發作,但心電圖ST-T有動態異常改變。

(4)首次就診發現的陳舊性心肌梗死。

(5)新近發生或惡化的心力衰竭。

(6)需要調整治療方案或定期專科隨訪。

(7)需要進一步檢查:平板運動試驗、放射性核素成像、超聲心動圖、冠狀動脈CT、冠狀動脈造影等。

2.1.4STEMI轉診前處理

(1)應立即撥打急救電話聯絡轉診,及時傳遞院前資訊。

(2)若無禁忌則應立即嚼服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300~600 mg或替格瑞洛180 mg,儘早開始口服阿託伐他汀20~40 mg或瑞舒伐他汀10~20 mg 。

(3)嚴密監測生命體徵。

2.2卒中

2.2.1卒中的防治物件

(1)已確診卒中[包括短暫性腦缺血發作(tra­nsient ischemic attack,TIA)]患者。

(2)若患者突然出現下列任一症狀時應考慮卒中可能:①一側肢體(伴或不伴面部)無力或麻木;②一側面部麻木或口角歪斜;③說話不清或理解語言困難;④雙眼向一側凝視;⑤一側或雙眼視力喪失或模糊;⑥眩暈伴嘔吐;⑦既往少見的嚴重頭痛、嘔吐;⑧意識障礙和(或)抽搐。

(3)危險因素:高血壓、血脂異常、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、吸菸、心房顫動、超重或肥胖、缺乏運動、卒中家族史。

2.2.2卒中的社群管理

2.2.2.1目標進行卒中的一級、二級、三級預防(康復治療),減少卒中的發病率和複發率。

2.2.2.2治療措施

(1)一級預防:①控製危險因素。控製血壓(<65歲,血壓<140/90 mmHg;≥65歲,血壓<150/90 mmHg);血脂調控方面建議長期他汀類藥物治療(LDL-C<1.8 mmol/L或降幅≥50%);控製血糖(HbA1c<7.0%);高血壓合併高同型半胱氨酸血癥(>10 mmol/L)者建議補充葉酸,詳見附錄22。②抗血小板聚集治療。使用相關藥物需要進行獲益與風險評估,酌情用藥。③抗凝治療。風溼性心臟瓣膜病心房顫動是使用華法林抗凝的明確指徵。非瓣膜病心房顫動患者CHA2DS2-VASc評分[19]≥2分者予以華法林抗凝治療,必須監測國際標準化比率(international normalized ratio,INR)(目標值:2.0~3.0),詳見附錄23;新型口服抗凝藥如達比加群酯、利伐沙班、阿呱沙班等無需監測INR,可選擇使用,具體用藥及藥物安全性見附錄20。

(2)二級預防(見附錄24):①控製危險因素;②TIA和輕型卒中的治療[21]:TIA和輕型卒中是嚴重的、需緊急幹預的“卒中預警”事件,詳見附錄25;③非心源性缺血性卒中患者予以口服阿司匹林和(或)氯吡格雷等抗血小板聚集治療;④心源性(心房顫動)缺血性卒中:首選抗凝治療,具體用藥見一級預防。

(3)三級預防:社群康復治療(鍼灸、理療、功能性恢復訓練),詳見附錄26。

2.2.2.3進行卒中治療性生活方式的健康教育,定期複查、規範隨訪,詳見附錄1、附錄22、附錄23、附錄27。

2.2.3向上級醫院轉診指徵

(1)疑診卒中(包括TIA)患者。

(2)既往已有卒中病史,上述危險因素控製不佳的患者。

(3)服用華法林抗凝,INR<2.0或INR>3.0的患者。

(4)無法抗凝治療的心房顫動和(或)風溼性心臟瓣膜病患者。

健康的生活方式適用於所有社群高危人群。

1合理膳食,均衡營養

《中國居民膳食指南(2016)》針對所有健康人群提出下列核心推薦。

(1)食物多樣,穀類為主:每日的膳食應包括穀薯類、蔬菜水果類、畜禽魚蛋奶類、大豆堅果類等食物。平均每日攝入12種以上食物,每週25種以上;每日攝入穀薯類食物為250~400 g,其中全穀物和雜豆類為50~150 g,薯類為50~100 g。食物多樣、穀類為主是平衡膳食模式的重要特徵。

(2)多吃蔬果、奶類、大豆:蔬菜水果是平衡膳食的重要組成部分,奶類富含鈣,大豆富含優質蛋白質;餐餐有蔬菜,保證每日攝入300~500 g蔬菜,深色蔬菜應佔1/2;天天吃水果,保證每日攝入200~350 g新鮮水果,果汁不能代替鮮果;進食多種奶製品,相當於每日液態奶300 g;經常食用豆製品,適量進食堅果。

(3)適量攝入魚、禽、蛋、瘦肉:魚、禽、蛋、瘦肉攝入應適量;每週攝入魚280~525 g,畜禽肉280~525 g,蛋類280~350 g,平均每日攝入總量為120~200 g;優先選擇魚和禽;食用雞蛋不棄蛋黃;少食用肥肉、煙燻及醃製肉製品。

(4)少鹽少油,控製糖分:培養清淡飲食習慣,少食用高鹽和油炸食品。成人每日食鹽攝入量不超過6 g,每日烹調油攝入量為25~30 g;控製新增糖的攝入量,每日攝入量不超過50 g,最好控製在25 g以下;每日反式脂肪酸攝入量不超過2 g;足量飲水,成年人每日7~8杯水(1500~1700 ml),提倡飲用白開水和茶水;不喝或少喝含糖飲料。

(5)食不過量,控製總能量攝入,保持能量平衡。

2不吸菸

醫生應強烈建議並督促社群人群不吸菸或戒菸,提供戒菸方法和技能指導,必要時指導患者尋求藥物輔助戒菸(使用尼古丁替代品、安非他酮緩釋片、伐尼克蘭等),同時也應對戒菸成功者進行隨訪和監督,避免復吸,詳見附錄18。

3限酒[2,10]

所有人群均應控製飲酒量,每日酒精攝入量男性不應超過25 g、女性不應超過15 g[23]。不提倡社群人群飲酒,如不能戒酒,則應少量攝入:白酒、葡萄酒(或米酒)、啤酒的攝入量應分別少於50、100、300 ml/d[24,25]。

4控製體重

衡量超重和肥胖最簡便和常用的生理測量指標是體重指數(BMI)[計算公式為:BMI=體重(kg)/身高2(m2)]和腰圍。高危人群應通過合理膳食和適量運動維持合理體重,超重和肥胖人群BMI控製目標為<24 kg/m2 [8],高血壓、糖尿病患者BMI控製目標為<23.9 kg/m2 [2,10]。體重下降對改善高血壓、胰島素抵抗、糖尿病、高脂血癥及左心室肥厚均有益。

最有效的減重措施是控製能量攝入和增加體力活動。減重的速度因人而異,通常以每週減重0.5~1.0 kg為宜。建議超重或肥胖者3~6個月體重減輕5%~10%,消瘦者應通過均衡的營養計劃恢復並長期維持理想體重[8]。適當降低增加的體重,減少體內脂肪含量,可明顯降低血壓,減重10 kg可降低收縮壓5~20 mmHg[2]。對於非藥物措施減重效果不理想的重度肥胖患者,應在醫生指導下,使用減肥藥物控製體重[8]。

5體育運動

適量運動可降低致命的心血管疾病發生風險,而且有助於控製體重,降低高危人群發病風險。根據體質和年齡選擇自己喜好的運動項目。堅持適度、有恆、有序的原則,選擇長期有規律、循序漸進的運動方式。注意避免發生運動低血糖,患者在開始參加運動時應經常監測血糖,活動量大或激烈時應調整食物攝入及藥物使用[10]。

(1)適量運動包括:①選擇適合個人的運動項目,如廣場舞、慢跑、快步行走、健身操、遊泳、騎車、跳舞和非比賽性劃船、太極拳等,儘量避免選擇劇烈的運動項目,如籃球或足球。②根據“1、3、5、7方案”進行適當的體力活動,即每日活動1次,每次活動30分鐘,每週活動5次,活動後心率不超過(170-年齡)次/分。③鍛鍊強度以運動後不出現明顯不適或疲勞為宜[2]。

(2)典型的體力活動計劃包括3個階段:①5~10分鐘的輕度熱身活動;②20~30分鐘的耐力活動或有氧運動;③放鬆階段,約5分鐘,逐漸減少用力,使心腦血管系統的反應和身體產熱功能逐漸穩定。運動形式和運動量應與個體年齡、體質及其社會、經濟、文化背景相適應,將有益的體力活動融入到日常生活中。適量運動可降低收縮壓4~9 mmHg[2]。

(3)注意運動禁忌:①合併各種急性感染者、近期出現急性併發症者(如新近發生血栓)、收縮壓>180 mmHg、急性或惡化的心功能不全、不穩定型心絞痛、心律失常且活動後加重者;②經常出現腦供血不足者;③嚴重糖尿病腎病或眼底病變者、血糖未得到有效控製(血糖>14.0~16.0 mmol/L)、明顯低血糖症或血糖不穩定者。

6生活規律,減輕精神壓力,保持心理平衡

建議社群人群生活規律,按時入睡,不熬夜,保證每日睡眠時間為7~9小時。睡眠是最好的養生,良好的睡眠有助於降壓[2]。如果存在睡眠障礙,建議就診,必要時輔以藥物治療。

心理幹預可以抵消心理壓力,促進健康的行為和生活方式。幹預措施包括針對心理-社會危險因素和對疾病進行輔導、認知行為的治療、壓力管理課程、冥想、自主性訓練、生物反饋、呼吸、瑜伽和肌肉放鬆等。擁有良好的健康心態是高危人群心理幹預中極其重要的一環。應採取各種措施,幫助患者預防和緩解精神壓力以及糾正和治療病態心理,必要時建議患者尋求專業的心理輔導或治療。

附錄2高血壓治療性生活方式

高血壓治療性生活方式適用於所有社群高血壓人群(包括使用降壓藥物治療的患者[2]),是指在健康的生活方式基礎上,低鈉飲食,減少鈉鹽攝入;合理膳食,均衡營養;限酒。

1低鈉飲食

每人每日食鹽攝入量以不超過6 g為宜,重點控製烹呼叫鹽,適量使用醬油、醬等含鹽高的調味品,少食各種鹹菜、鹽醃食品及高鹽加工食品,用低鈉鹽替代普通食鹽(腎功能不全、高鉀血癥、服用保鉀利尿劑的高血壓等患者慎用低鈉鹽)。關注食品營養標籤,減鈉勿忘補鉀(腎功能不全患者除外)。低鈉飲食可降低收縮壓2~8 mmHg。

2合理膳食,均衡營養

合理膳食,均衡營養,可降低收縮壓8~14 mmHg。食用油包括植物油(素油)每人攝入量<25 g/d;少食或不食肥肉和動物內臟;其他動物性食品攝入量也建議為50~100 g/d。多食蔬菜400~500 g/d,水果100 g/d;每人每週可食用蛋類5個;適量豆製品或魚類,奶類250 g/d。

3限酒

所有高血壓人群均應控製飲酒量[24,25],可降低收縮壓2~4 mmHg。

附錄3降壓藥物的選擇

1選擇降壓藥物治療原則[3]

血壓≥140/90 mmHg且調整生活方式無效的患者可採用藥物治療。降壓藥物的使用應遵循下列原則,即:①小劑量開始;②優先選擇長效製劑;③單藥劑量調整或聯合用藥;④用藥需個體化。

2常用降壓藥物選擇

當前常用降壓藥物可歸納為五大類,即鈣通道阻滯劑(calcium channel blocker,CCB)、血管緊張素轉化酶抑製劑(angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensin Ⅱ receptor blocker,ARB)、利尿劑(包括噻嗪類利尿劑、襻利尿劑、醛固酮受體拮抗劑3種)、β受體阻滯劑(beta-blocker,BB)等。這五大類降壓藥物均可作為初始和維持治療用藥,臨床療效無本質區別。但是,不同的降壓藥物有其特別適用的人群,因此強調個體化藥物治療。常用降壓藥物適應證與禁忌見表1[3]。推薦用藥方案及適應證見表2。

3常用降壓藥物分類及常見不良反應(表3)

4常用固定複方降壓製劑(表4)

附錄4高血壓危險分層

高血壓危險分層參考《中國高血壓患者教育指南》[2](詳見表5、表6)。

附錄5高血壓社群隨訪管理

利用電腦網路(如網際網路)開展高血壓資訊化管理是做好社群慢性病防治工作的重要條件;在居民健康檔案的基礎上建立規範化高血壓電子檔案,利用計算機進行社群高血壓人群的隨訪資料管理、工作量統計及考核指標的提取。因地製宜,積極創造條件,儘早實現包括高血壓在內的慢性病資訊化管理[28]。針對社群高血壓人群的建議見表7[29]。

附錄6血脂異常治療性生活方式

血脂異常治療性生活方式是指在健康的生活方式基礎上加強血脂異常膳食控製,具體方案見表8。

附錄7血脂異常的社群管理(表9)

附錄8血脂異常的藥物選擇及安全性

1血脂異常的藥物選擇(表10)

2調脂藥物的安全性[30]

2.1不良反應監測在藥物治療時,必須監測不良反應,主要是定期檢測肝功能和肌酸激酶水平。

(1)穀草轉氨酶(asparade aminotransferase,AST)或穀丙轉氨酶(alianine aminotransferase,ALT)水平超過3×正常值上限(ULN),應暫停給藥。停藥後仍需每週複查肝功能,直至恢復正常。

(2)在用藥過程中應注意有無肌痛、肌壓痛、肌無力、乏力、發熱等症狀,如出現上述症狀,複查肌酸激酶,其水平超過10×ULN,應停藥。

(3)用藥期間如有其他可能引起肌溶解的急性或嚴重情況,如敗血癥、創傷、大手術、低血壓和抽搐等,應暫停給藥。

2.2需注意的危險情況為了預防他汀類藥物相關性肌病的發生,應特別注意可增加其發生風險的情況。

(1)高齡(尤其>80歲)患者(女性多見)。

(2)體型瘦小、虛弱。

(3)多系統疾病(如慢性腎功能不全,尤其由糖尿病引起的慢性腎功能不全)。

(4)圍術期。

(5)合用多種藥物,尤其是合用下列特殊藥物或飲食,如貝特類藥物(尤其是吉非貝齊)、煙酸類藥物(罕見)、環孢黴素、吡咯類抗真菌藥、紅黴素、克拉黴素、人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)蛋白酶抑製劑、奈法唑酮(抗抑鬱藥)、維拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁及酗酒(肌病的非獨立易患因素)。

(6)劑量過大。

附錄9繼發性血脂異常線索

繼發性血脂異常是指由於全身系統性疾病引起的血脂異常[30],常見全身系統性疾病如下:

(1)糖尿病。

(2)腎病綜合徵。

(3)甲狀腺功能減退症。

(4)其他疾病包括腎衰竭、肝臟疾病、系統性紅斑狼瘡、糖原貯積症、骨髓瘤、脂肪萎縮症、急性卟啉病、多囊卵巢綜合徵等。

(5)藥物引起的血脂異常:如利尿劑、β受體阻滯劑、糖皮質激素等也可能引起繼發性血脂異常。

如高度懷疑患者為繼發性血脂異常,建議轉上級醫院進一步檢查。

附錄10超重和肥胖的自我管理

超重或肥胖的個體要求採取控製體重、增加活動量、適量飲酒、限制鈉的攝入、增加水果蔬菜和低脂乳製品的攝入等改善生活方式措施,定期監測體重、腰圍(1次/月),積極控製血壓和血糖,及時與社群醫生聯絡,在專業指導下有效控製血壓和血糖,預防或減少高血壓和糖尿病併發症的發生。

附錄11超重和肥胖的診斷標準

附錄12超重和肥胖的藥物選擇

在美國有5種減肥藥被批準長期應用,包括:奧利司他、氯卡色林、苯丁胺/託吡酯、丁胺苯丙酮/環丙甲羥二羥嗎啡酮、利拉魯肽[8]。

所有的減肥藥被批準用於下列患者:體重指數(BMI)為27.0~29.9 kg/m2,合併至少1種肥胖相關併發症,或BMI≥30 kg/m2,無論有無併發症發生[8]。

如果使用最大劑量的某種減肥藥,12周後體重下降仍<5%,則停用此藥物,換用其他減肥藥[8]。

1糖尿病高危人群管理

(1)對發現的高危人群,尤其是有糖調節受損史或超重/肥胖者,建立檔案,實施定期隨訪和管理。有條件的可建立高危人群資訊庫。

(2)利用社群門診、上門隨訪等方式給予個體化生活方式指導,開具健康教育處方,進行危險因素幹預。

(3)定期開展高危因素評估,建議每年至少檢測空腹血糖、餐後2小時血糖各1次,有條件者每3年進行1次口服葡萄糖耐量試驗。

2糖尿病患者分級管理

(1)常規管理:針對血糖控製達標、無併發症和(或)合併症或併發症和(或)合併症穩定的患者,至少3個月隨訪1次,監測病情控製和治療情況,開展健康教育、非藥物治療、藥物治療及自我管理指導。

(2)強化管理:針對血糖控製不達標、有併發症和(或)合併症或併發症和(或)合併症不穩定的患者,至少1個月隨訪1次,嚴密監測病情控製情況,有針對性地開展健康教育、行為幹預及自我管理技能指導,督促規範用藥,注意療效和不良反應,提出併發症預警與評價。

3血糖自我監測

(1)血糖自我監測是指導血糖控製達標的重要措施,指尖毛細血管血糖檢測是推薦方法。

(2)血糖自我監測頻率取決於治療的目標和方式。口服降糖藥和生活方式幹預的患者每週監測2~4次,使用胰島素治療患者在治療初始階段每日至少監測5次,達到治療目標後每日監測2~4次;血糖控製差或病情危重者應每日監測4~7次,當病情穩定或血糖控製達標時可每週監測1~2次。

(3)血糖水平很高或有低血糖風險者應監測空腹血糖,空腹血糖已控製達標者應監測餐後2小時血糖,注射胰島素特別是中長效胰島素者應監測睡前血糖,胰島素治療接近達標而空腹血糖水平仍高者應監測夜間血糖。

(4)建議治療初始階段的糖尿病患者至少每3個月監測1次糖化血紅蛋白水平,達到治療目標後可每6個月監測1次。

附錄141型和2型糖尿病的鑑別要點(表13)

附錄15 降糖藥物的主要不良反應

附錄16血糖控製流程圖(圖1)

附錄17加用及強化胰島素治療流程圖(圖2)

附錄18戒菸

吸菸是心血管疾病的獨立危險因素。各個年齡段戒菸均有益處。戒菸好於不戒菸,早戒菸好於晚戒菸。戒菸2個月,血壓和心率開始下降;戒菸6個月,心血管疾病各危險參數值均降低,動脈僵硬度改善;戒菸1年,冠心病發病風險降低50%[11]。

1需要戒菸的心血管疾病

特別強調需要戒菸的心血管疾病包括:高血壓、冠心病、外周血管疾病、糖尿病、卒中等。

2菸草依賴的社群幹預方案

吸菸又稱菸草依賴,是一種慢性高復發性疾病,治療過程較為持久。基層醫務人員,尤其是社群醫生掌握正確的戒菸幹預措施,規範開展戒菸工作,對於有效防治心血管疾病等吸菸相關疾病具有重要意義。

2.1醫生應首先戒菸醫務人員的吸菸行為,尤其是在患者面前吸菸現象的存在,會使勸阻患者吸菸的效果顯著降低。因此,醫生應首先戒菸,至少不在患者面前吸菸,這是幫助患者戒菸成功的前提和保障。

2.2重視健康教育使吸菸者深刻認識吸菸和二手菸暴露對健康的危害,努力建立家庭、單位、社會無煙環境。

2.3“5A”戒菸幹預模型[12]即“詢問(Ask)、建議(Advice)、評估(Assess)、幫助(Assist)、安排隨訪(Arrange)”。

(1)詢問。詢問目前的菸草使用情況及健康狀況,評估尼古丁依賴程度。尼古丁高度依賴者戒菸後戒斷症狀會比較明顯,復吸的可能性較大。

(2)建議。強化吸菸者的戒菸意識,用清晰的、強烈的、個性化的方式,勸說每一位吸菸者戒菸。

(3)評估。通過評估,對於已決定戒菸的吸菸者,可以進行第四步,提供具體的戒菸支援。

(4)幫助。幫助吸菸者樹立正確觀念。告知吸菸者對面臨的挑戰要有思想準備。例如,在戒菸初始的幾周內會出現戒斷症狀,其產生的原因有哪些,對菸草的心理依賴會持續很長時間,等等。

確定開始戒菸的日期。

選擇適當的戒菸方法:讓吸菸者自己選擇採用“逐漸減量法”或“突然停止法”。建議最好採用“突然停止法”。

戒菸藥物治療[12]:除特殊情況外,應鼓勵使用戒菸藥物。一線戒菸藥物包括伐尼克蘭、尼古丁替代療法(nicotine replacement therapy,NRT)類產品和安非他酮。

伐尼克蘭(暢沛)是一種高選擇性的α4β2尼古丁乙醯膽鹼受體部分激動劑。該藥可減輕煙癮和戒斷症狀,降低吸菸的快感,大大降低復吸的可能性。伐尼克蘭劑型包括0.5 mg和1 mg,在戒菸日前1~2周開始治療,療程為12周,也可以再治療12周,同時考慮減量。不良反應包括噁心、失眠、胃腸脹氣、便祕等。

NRT相關製劑包括尼古丁貼片、咀嚼膠、鼻噴劑、吸入劑及舌下含片。

(5)隨訪。及時的隨訪支援可以提高戒菸成功率。隨訪時間至少為6個月。隨訪形式可以是社群門診複診或電話隨訪。隨訪過程應注意下列幾點:證實吸菸者的戒菸效果;鼓勵堅持戒菸;幫助處理戒斷症狀,防止復吸。

3戒斷症狀及處理

戒斷症狀為吸菸者戒菸後出現的各種症狀,表現為煩躁不安、易怒、焦慮、情緒低落、注意力不集中、失眠、心率下降、食慾增加、體重增加等,對戒菸者造成極度的困擾,是戒菸失敗的最主要原因。約50%的戒菸者會出現戒斷症狀[28]。戒斷症狀的出現與戒菸後激素分泌異常有關。精神應激和激素分泌異常是急性心血管事件發生的重要危險因子。因此,心血管疾病患者戒菸過程中應注意評估其戒斷症狀,及時幹預。使用戒菸藥物是減輕戒斷症狀的重要方法之一。散步或適當鍛鍊、飲水、飲茶、咀嚼無糖口香糖、多吃蔬菜和水果等方法均可嘗試。

附錄19冠心病的二級預防

冠心病的二級預防提倡“雙有效”,即有效藥物、有效劑量。冠心病二級預防一般指A、B、C、D、E[13]。

A:①阿司匹林(Aspirin);②抗心絞痛藥物(Anti-angina drugs);③血管緊張素轉化酶抑製劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ACEI/ARB)。阿司匹林具有抗血小板聚集作用,可減少冠狀動脈內血栓形成;抗心絞痛藥物主要通過擴張血管、減慢心率,降低左室舒張末期容積而減少心肌耗氧量;通過擴張冠狀動脈、促進側支迴圈,開放和促進血液重新分佈等增加心肌供氧;通過促進脂代謝轉化為糖代謝而改善心肌代謝和抑製血小板聚集和血栓形成等方式產生作用。減輕症狀、改善缺血的常用藥物包括β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物、鈣通道阻滯劑、曲美他嗪及尼可地爾;ACEI、ARB可改善心臟功能,改善心臟重塑、變形,對合併高血壓、心功能不全者更有幫助。

B:β受體阻滯劑(Beta-blocker)和血壓控製(BP Co­ntrol)。目前已證實,若無禁忌的心肌梗死後患者使用β受體阻滯劑,可降低相對死亡率24%,改善心功能,減少猝死的發生。血壓控製在140/90 mmHg以下,可減少冠心病急性事件,且可減少高血壓併發症,如卒中、腎功能損害及眼底病變等。

C:降低膽固醇(Cholesterol)和戒菸(Cigarettes)。應通過飲食控製和堅持服用調脂類藥物如他汀類藥物(阿託伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀等)將低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平降至1.8 mmol/L以下或降幅≥50%,且達標後不應停藥或盲目減少劑量[14]。確診冠心病患者必須戒菸。

D:控製飲食(Diet)和治療糖尿病(Diabetes)。冠心病患者應遠離高膽固醇食物,如肥肉、動物內臟、蛋黃等,提倡清淡飲食。合併糖尿病患者需嚴格控製血糖並使其達標,強調糖尿病飲食管理。

E:教育(Education)和體育鍛鍊(Exercise)。指導冠心病患者掌握有關心絞痛、心肌梗死等急性冠狀動脈事件的急救知識、健康的生活方式(詳見附錄1)、規範藥物治療、定期門診隨訪,適當參加體育鍛鍊及控製體重。

附錄20抗栓藥物常見不良反應

附錄21穩定性冠心病社群管理

附錄22卒中一級預防

1首次卒中風險的評估

首次卒中風險的評估建議使用卒中風險評估工具(如AHA/ACC CV風險計算工具),這些計算工具能夠提醒臨床醫生與患者可能存在的風險,但治療決策的製訂需考慮患者的整體風險。

2不可幹預的危險因素(年齡、性別、低出生體重、種族、遺傳因素)處理建議

(1)詢問家族史,有助於識別卒中風險增高的患者。

(2)對於少見遺傳病因的卒中患者,可以考慮推薦進行遺傳諮詢。

3可以幹預的危險因素及建議

(1)缺乏體育活動。建議健康成人每週至少應進行3~4次、每次至少持續40分鐘的中等強度/高強度的有氧運動。

(2)血脂異常:參考血脂管理部分。

(3)飲食與營養:參考高血壓治療性生活方式部分。

(4)高血壓:參考高血壓部分。

(5)超重與肥胖。對於超重(BMI:24.0~27.9 kg/m2)與肥胖(BMI≥28 kg/m2)的個體,建議減輕體重從而降低血壓。

(6)糖尿病:參考糖尿病部分。

(7)吸菸:參考戒菸部分。

(8)心房顫動:詳見附錄23。

4尚未充分確定的危險因素,建議如下

(1)飲酒:對於飲酒者,成年男性每日飲用酒的酒精量不超過25 g、女性每日飲用酒的酒精量不超過15 g。

(2)睡眠呼吸紊亂:①因為睡眠呼吸紊亂與卒中風險相關,建議通過詳細詢問病史,篩查睡眠呼吸暫停;②治療睡眠呼吸暫停,可能降低卒中風險。

(3)高同型半胱氨酸血癥:複合維生素B、吡哆素(維生素B6)、鈷胺素(維生素B12)及葉酸,可以考慮用於高同型半胱氨酸血癥患者缺血性卒中事件的預防。

5抗血小板藥物與阿司匹林

(1)在部分人群中使用阿司匹林預防心血管疾病(包括卒中)是合理的。

(2)對於外周動脈疾病患者,使用西洛他唑預防首次卒中可能是合理的。

(3)由於缺少相關的臨床試驗,除阿司匹林與西洛他唑外的抗血小板藥物,均不建議用於首次卒中的預防。

附錄23CHA2DS2-VASc評分

附錄25ABCD2評分量表(表21)

附錄26卒中的三級預防

是指對疾病後造成的殘疾應積極開展功能康復,同時預防避免原發病的復發。

(1)肌力訓練:對於卒中後肌力差的患者,給予相應的康複訓練。

(2)痙攣的防治:痙攣是速度依賴的緊張性牽張反射過度活躍,是卒中後患者最重要的功能障礙之一。痙攣的治療應為階梯式,初始採取最小侵入式的療法,逐漸過渡至更多侵入式的療法。

(3)運動功能障礙的康複訓練方法:①建議根據卒中患者具體的功能障礙特點,製訂個體化的治療方案,以提高康復治療效果;建議採取以具體任務為方向的訓練手段,提高實際的功能和能力;②功能電刺激和常規訓練相結合;③有條件的機構可以在卒中早期階段應用運動再學習方案來促進卒中後患者運動功能的恢復。

(4)感覺障礙的康復:①感覺障礙患者可採用特定感覺訓練和感覺關聯性訓練以提高其觸覺和肌肉運動知覺等感覺能力;②採用經皮電刺激聯合常規治療可能提高感覺障礙患者的感覺能力。

(5)認知障礙和情緒障礙的康復。

(6)語言和交流障礙的康復。

(7)吞嚥障礙的康復。

(8)尿便障礙的康復。

(9)卒中後繼發障礙的康復。

上述5~9項康復內容根據社群醫療中心具體條件進行。

附錄27卒中社群健康教育

(1)飲食,具體參考附錄1

(2)運動,具體參考附錄1

(3)心理社會因素的健康教育:當今社會工作節奏快、壓力大,人們長期處於精神緊張的狀態,可在社群設立心理諮詢門診,定期實施心理幹預。患者注意保持心情愉快,避免精神緊張。告知家屬不要給患者帶來不良的情緒和心理刺激,減輕其心理負擔,幫助其建立治療疾病的信心。

(4)用藥和其他注意事項的健康教育:通過健康教育指導患者對病因進行積極治療,遵醫囑服藥,不要自行更改及停藥;告知患者及家屬藥物的不良反應及其注意事項,同時請家屬進行監督;按要求定期複查,如有卒中相關症狀應引起重視,及時就醫。

(5)社群醫生將對上述高危人群進行定期隨訪,每月監測1次血壓,每2個月進行1次健康教育,每6個月監測1次血糖和血脂,每年進行1次頸部血管超聲檢查。一旦發現早期卒中患者,社群醫生將及時幫助其轉往上級醫院救治,病情穩定後再轉回社群康復。

編審委員會主任委員:霍勇

編審委員會委員:(按姓氏筆畫排序)

王建安、盧曉東、任躍忠、張邢煒、張菊紅、陳啟蘭、陳學遠、周智林、祝光禮、徐曌、葛均波、韓月美、霍勇

誌謝:(按姓氏筆畫排序)

王許、佔德華、杜昕、李健、李建軍、宋露露、陳亦敏、鄭秀秀、周華、袁婷婷、徐健、程忱

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