驚呆! 靜脈穿刺術後巨大血腫 該怎麼辦?

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靜脈輸液治療是臨床常用的基礎護理操作,也是醫院治療搶救病人的重要手段。然而,在操作過程中也難免會出現一些併發症,嚴重者甚至危及病人的生命。

本文綜合了臨床上幾例 CVC、PICC 術後血腫及滲血的案例,歡迎留言分享大家的經驗。

案例 1:頸內靜脈滲血壓迫臂叢神經

患者,男性,75 歲。因「反覆腹瀉 1 年餘,再發伴嘔吐腹痛 4 天」入院。入院診斷:1. 腸梗阻:結腸腫瘤伴梗阻? 2. 高血壓病 3. 痛風病 4. 腰椎椎體骨水泥術後 5. 膽囊結石。因治療需要,於 2016-10-24 上午行右側頸內靜脈置管術。右側頸內靜脈穿刺過程欠順利,予局部壓迫後改為左側頸內靜脈置管成功。後繼續予冰袋冷敷,局部壓迫,但右側頸部腫脹明顯,約 10*10 cm 大小,伴壓痛,同側手臂麻刺感。

處理經過:經冷敷及局部壓迫後血腫仍有增大趨勢,經評估考慮頸部血管撕裂傷可能性大,血腫壓迫導致臂叢神經損傷。討論後予 10 月 24 日當晚在氣管插管全麻下行「右側頸部血腫清除術+降結腸癌癌根治術」。

術中所見:頸部右側胸鎖乳突肌外側的頸外靜脈及甲狀頸幹各有出血點,活動性出血明顯,創面大量陳舊性血凝塊,予吸盡,結紮出血點。術中輸懸浮紅細胞 4U,後續又予補充凝血因子等處理。

10 月 26 日,癒合後的傷口見下圖。

案例 2:頸內靜脈術後滲血不止 原來是 DIC

患者,女性,64 歲。因「確診胃癌骨轉移 4 月,要求治療」於 2016-12-31 入院。入院時貧血貌,面板粘膜無黃染,無水腫皮疹皮下出血及結節。入院診斷:1. 胃癌多發骨轉移 IV 期;2. 貧血。入院後完善常規檢查。

因治療需要當日予頸內靜脈置管(檢驗結果未出來),穿刺過程順利。返病房後見穿刺點滲血明顯,與更換紗布並壓迫穿刺點,經壓迫 1 小時後仍滲血不止,但頸部無腫脹。

處理經過:由於出血不止,彙報主管醫生,懷疑 DIC 可能,予拔除頸內靜脈導管,局部予明膠海綿加紗布,外加透明敷料覆蓋後繼續按壓 20 分鐘,出血止。見下圖。

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後續:根據病史特點及檢查結果,患者診斷明確:1. 胃癌多發骨轉移 IV 期;2. 貧血 3. 血小板減少症 4.DIC。後續治療改由淺靜脈留置途徑輸液,局部未見明顯滲血現象。患者於 2017-01-03 自動出院。

案例 3:PICC 穿刺點滲血

這是某微信群的護理同行所分享的一個案例,患者在 PICC 穿刺術後第二天肘正中部位出現疼痛和青紫現象。見下圖,從圖片來看,青紫並不是明顯的那種。

對照穿刺前的圖片,可見該患者肘前面板薄而疏鬆,肘部的淺靜脈細小成網狀分佈,壓在穿刺點的紗布有陳舊性血跡。可能在進針是穿破小血管,由於皮下組織鬆弛,穿刺點的滲血會滲透到附近的皮下組織,從而導致局部疼痛和青紫現象。

處理:如果凝血功能正常,一般皮下滲血會慢慢吸收,可不予處理。如患者感到局部疼痛,可予水膠體透明貼外敷。

PICC 穿刺點滲血原因及預防處理

發生原因包括:

穿刺損傷;

病人有出血傾向;

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抗凝血治療的病人;

穿刺點選擇不當,如靠近關節部位穿刺;

穿刺部位活動過度,穿刺針直刺血管等。

預防及處理:

選用大小合適的穿刺針,穿刺點避開關節部位,穿刺時避免直刺血管,最好在皮下潛行一段再進血管;

穿刺點可用明膠海綿或凝血酶原覆蓋並用彈力繃帶加壓包紮 6 小時,但要注意不要太緊,以免影響穿刺肢體血液迴圈,穿刺後第一個 24 小時用紗布加透明敷料固定導管;

第一次更換敷料時用明膠海綿固定針眼加透明敷料固定,牢固固定導管;

肘部置管病人在置管後 24 小時內減少曲肘活動。

血腫的原因及預防處理

發生原因:

多由於定位及穿刺方法不正確,操作者短時間內在同一穿刺點反覆穿刺使血管壁形成多個針孔形成皮下滲血;

穿刺時用力過大,針頭對穿過血管壁,導致血液外漏,造成血腫,尤其是老年人脆性大、彈性差的血管;

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過度消瘦或年老病人血管周圍結締組織和血管壁薄弱,導致管周血液漏出,而導管面板入口處又被封閉,致血液瀦留皮下;

對凝血功能障礙或使用抗凝血藥的病人,拔管時未延長按壓時間,血液未完全凝固,滲入皮下形成血腫;

誤穿動脈而未確切止血;

進行靜脈穿刺失敗後立即在肢體上綁上止血帶;

拔針後按壓方法不正確。

預防及處理:

對於新操作者應加強訓練,穿刺方法要準確,防止盲目穿刺形成血腫。如一側穿刺不成功,可改為對側穿刺,禁止在原穿刺點反覆穿刺,以避免出現血腫;局部隆起疑有血腫立即停止穿刺、拔針,局部加壓止血。

拔針之後,不要立即在穿刺點上方再紮止血帶,否則可能導致滲血。

從靜脈中拔針後在注射部位加壓以預防血液進入皮下組織中,尤其是使用抗凝劑的病人拔針後局部要加壓按壓,時間 3~5 min。

已形成血腫者,根據血腫範圍大小採取相應措施。小血腫無需處理;大血腫早期可用冷敷促進凝固,48 小時後再用熱敷促進淤血吸收。如案例 1 中的巨大血腫壓迫神經甚至氣管時,則需手術清除積血。

參考文獻:

1. 美國靜脈輸液護理學會(INS).《2016 版輸液治療實踐標準》.

2. 【美】琳恩ž戴安娜ž菲利普斯 著. 靜脈輸液治療手冊.

3. 鍾華蓀,李柳英.《靜脈輸液治療護理學》. 人民軍醫出版社.

作者單位:寧波市鄞州人民醫院

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