來院途中猝死,真相只有一個

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本例實屬少見,卻給了我們兩點重要提醒……

病例摘要

患者,女性,68 歲,主因發現“右上腹腫塊 5 天,納差、雙下肢浮腫 2 天”於 2011 年 5 月 13 日 11:00 入院。患者 5 天前無誘因發現右上腹腫脹,無壓痛,無腹痛、發熱。近 2 天出現納差,雙下肢浮腫,無胸悶、喘憋,無暈厥。家屬自駕車送至我院急診。來院前患者神誌清楚,能行走,下車時呼之不應。

既往:否認高血壓、糖尿病、心髒病病史,否認藥敏史。

查體:深昏迷,脈搏不能觸及,無呼吸,雙瞳孔直徑 4 mm,光反射消失。

初步判定為猝死,肢導心電圖為室性異搏心律,緊急給予心臟按壓、腎上腺素靜脈注射及氣管插管、呼吸機支援治療等,10 分鐘後患者恢復為竇性心律,但意識未恢復,無自主呼吸。

再次查體:雙肺未聞及乾溼囉音。未聞及心前區雜音,無心音遙遠。腹壁膨隆,整個右上腹被巨大腫物佔據,腫物下緣達臍水平線,質硬。雙下肢凹陷性水腫。

緊急行床旁超聲心動圖示:右房內可見異常團塊影,頂部呈類圓形,邊界不規則,通過條帶狀的蒂連於右房後壁,團塊呈中等偏強回聲,隨心動週期擺動,舒張期其頂部可脫入右室,收縮期回縮;肺動脈內徑 60 px,內未見血栓影;右室擴張,三尖瓣大量反流,肺動脈高壓(收縮壓 50 mmHg),見圖 87-1。腹部 B 超示肝區可見巨大實性佔位,肝癌可能性大。

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圖 87-1 超聲心動圖 可見右房內可見異常團塊影

猝死原因是啥?

患者為猝死原因待查,因來院前患者意識清楚,推斷猝死時間為來院途中或下車後,猝死原因首先考慮為心源性。復甦成功後檢查心臟彩超未見大面積心梗(節段性室壁運動異常)、心臟壓塞(心包積液)及升主動脈夾層等常見的心源性猝死的病因。

超聲檢查提示右心負荷過重,首先考慮急性肺栓塞導致猝死,栓子來源可能與右房內團塊有關,至於團塊性質,鑑別分析如下:

1. 心房粘液瘤:以左房多見,少數可見於右房,可合併猝死或肺栓塞。超聲表現:瘤體大小不一,多數有蒂且基底部較寬,多數附著於房間隔,瘤體呈圓形或橢圓形,表面光滑,內部回聲中等。本病人既往無心房粘液瘤病史,其心房內團塊附著部位、團塊形狀均與典型粘液瘤不符。

2. 血栓:右房內血栓主要包括 2 種情況:心房內原位血栓形成和靜脈血栓脫落進入右房。前一種情況多伴有心臟原發疾病,如瓣膜病、心肌病、房顫等,多數病史較長,患病人群以中老年為主。後一種情況患者常存在長期臥床或其他易導致下肢靜脈血栓形成的危險因素,如腫瘤、手術等。超聲特點:形狀多不規則,邊緣不光滑,多數附著於房壁,無活動性,部分活動血栓與右房無任何連線,活動度大,無固定的活動軌跡。CDFI:內無血流訊號。新鮮血栓回聲較弱,邊界不光滑,有一定的漂浮感。此病人右房內團塊回聲較強,且有附著點,不符合心房內血栓形成或下肢靜脈脫落入右房的診斷。

3. 癌栓:患者右心房內團塊附著於右心房後壁,靠近下腔靜脈入口,回聲偏強,且合併肝區巨大腫塊,由此考慮下腔靜脈癌栓脫入右心房的可能性大。

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15:00 複查超聲,見右房內團塊消失,下腔靜脈內異常回聲充填,開口處可見“蛇頭”狀異常回聲,呈中等回聲,可隨心動週期擺動(圖87-2),右室內徑較前擴大。心肌標誌物回報:TnI 1.0ng/ml。因考慮癌栓可能,無溶栓指徵。

心肺復甦後患者意識始終未恢復,無自主呼吸,患者於當日16:30 死亡。

圖87-2 超聲心動圖 顯示下腔靜脈開口處 “蛇頭”狀異常回聲

原發性肝癌合併下腔靜脈癌栓形成

原發性肝癌伴下腔靜脈及右心房癌栓的發生率約為 0.89%,本例為下腔靜脈癌栓(inferior vena cava tumorthrombus,IVCTT)延伸至右房並脫落導致急性肺栓塞的猝死病例。

下腔靜脈栓子形成原因主要包括血管炎、感染、凝血障礙和惡性腫瘤,臨床上約 55~60% 的病例為惡性腫瘤併發 IVCTT,它影響著下腔靜脈血流並在腫瘤遠處轉移中發揮作用,治療上較為棘手。IVCTT 起源於惡性腫瘤部位的靜脈,延伸轉移到下腔靜脈血栓腔內,最遠可止於右心房甚至右心室。

IVCTT 最常見於腎細胞癌患者,發生率有 4%~10%,佔所有 IVCTT 病例的 87%。原發性肝癌血管侵犯形成癌栓最多見於門靜脈,其次是肝靜脈和下腔靜脈,累及右心房形成癌栓較少見,一般認為是肝癌晚期表現。本病例肝臟巨大佔位,但一直未被發現,出現納差、雙下肢水腫表現提示為下腔靜脈狹窄,在轉運過程中栓子脫落導致急性肺栓塞,入院時心跳、呼吸已停止,喪失了治療搶救的機會。

超聲診斷右房癌栓關鍵在於兩點:

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① 栓子由下腔靜脈延伸而來;

② 患者有腎臟和腹膜後腫物的病史。

本例同時具備上述兩點,因此判定為右房癌栓。其栓子活動性較大,表現為頭大蒂細,有活動軌跡,考慮為活動性癌栓,3 小時後複查栓子消失也表明栓子極不穩定。

本例實屬少見,卻給了我們提醒

本例為應用急診床旁超聲診斷原發性肝癌合併下腔靜脈癌栓形成,癌栓延伸至右房並脫落導致急性肺栓塞從而猝死的病例,且在數小時內應用超聲監測到癌栓脫落,實屬少見。通過本病例,我們需要:

① 加深對下腔靜脈癌栓導致肺栓塞的認識;

② 進一步認識床旁超聲在急診危重症搶救中的應用價值。

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