一個好醫師,必然是位優秀的偵探!

ADVERTISEMENT

聰明醫生往往就是在與典型表現有微小差異中,得出不同的診斷結果。

文 | 燕小六

來源 | 醫學界腫瘤頻道

提問:聽到“喘息”兩個字,你會聯想到多少種兒科疾病?

A.10種

B.20種

C.30種以上

根據《兒科症狀診斷》(中文翻譯版),若按照解剖因素、炎症/感染、基因/代謝等原因來分類,兒童喘息可能有近40種病因——這還沒算上各個年齡段可能出現的罕見病。

這麼多原因?!如何揪出那個讓孩子痛苦不堪的元凶?

“‘優秀的醫生都是優秀的偵探’,被稱為“啞科”兒科更是如此。同樣是喘息,症狀如此相似,但兒科醫生就會從細節中甄別、判斷:像感染嗎?像哪一種感染?有沒有可能是感染以外的原因?這個過程就是臨床思路,它像福爾摩斯探案一樣,縝密且發散。”四川大學華西第二醫院副院長、兒科主任醫師劉瀚旻教授

ADVERTISEMENT

如是說。

劉瀚旻,現任華西第二醫院副院長,四川省衛生廳學術和技術帶頭人,中華醫學會兒科分會青年委員會祕書長,中華醫學會兒科分會呼吸學組委員,四川省醫師協會兒科分會常委,成都市醫學會兒科分會委員,四川省及成都市醫學會風溼病專委會委員,《心臟雜誌》編委。高等教育出版社國家十一五規劃教材、教育部精品教材《兒科學》副主編。

被一個病例“勾住了”

劉瀚旻教授講了一個關於“喘息”的故事:

一名8個月大的女嬰,因咳嗽、喘息持續3天,到急診室就診。2天前,她曾在急診被診斷為毛細支氣管炎和中耳炎,給予阿莫西林、霧化吸入沙丁胺醇和潑尼鬆龍回家治療。1天前,她再次因持續咳嗽、喘息,到急診室就診。霧化吸入沙丁胺醇後症狀減輕。胸片顯示過度充氣,細支氣管周圍影增強,未見心影增大或胸腔積液。來診當日,女嬰因咳嗽伴有口周發紺,發作2次。進食量和尿量均減少,伴有發熱、體溫達39.7℃。

既往史:患兒自5個月齡開始頻繁喘息發作。間斷霧化吸入沙丁胺醇,近1個月來,每4小時用藥1次,但喘息無明顯改善。咳嗽症狀在夜間為重。但在餵養或仰臥位時並無加重。

“多數人一聽孩子喘起來,就覺得是哮喘,要霧化。但每個兒科醫師應該想一想,小嬰兒頻發喘息,尤其是在長期應用β受體激動藥治療但仍無法緩解時,會不會有其他原因?”劉瀚旻教授說。

劉瀚旻教授最初的專業是兒童心血管病,後來轉攻兒童呼吸疾病。看到這個病例時,他一下子被“勾住”了。“如此年幼的孩子反覆喘息,未必是一個呼吸問題,如果思路放寬一點,心臟問題、甚至全身問題在呼吸系統的表現,都可能表現為喘息。比如先天性發育畸形是可能引起反覆喘息的。”

最後影像學檢查證實,這個可憐的女嬰存在雙主動脈弓,一種少見的血管畸形。

ADVERTISEMENT

因為看到這個病例,劉瀚旻教授迷上了一本書:《兒科症狀診斷》。“我翻開書,第一眼就看到這個特殊的病例。僅喘息這麼一個簡單的症狀,它演繹出千變萬化的體徵,進階為層次豐富的診斷困境。大量的鑑別診斷後,又是一系列迂迴曲折。最終,有一個特定條件導致明確診斷。我就跟著TA一起思考、推演,否定、又肯定。”

劉瀚旻教授很感謝這本書,讓他再次領略了邏輯的快樂。

中國兒科醫師要苦練臨床思路

臨床思路和邏輯對臨床醫師而言,至關重要。這是從醫的根基。

遺憾的是,我國在兒科醫師臨床思路培養方面,做得不夠。“尤其是當下,兒科醫師極缺,現實中有一部分人需要‘速成上崗’。他們的診斷技能還停留在應對經典症狀體徵這一層面,甚至會用成人疾病思維看待兒科疾病,遑論形成兒科臨床思路。”劉瀚旻教授說。

他指出,臨床思路是,看到什麼樣的臨床表現→可能懷疑什麼病→需要輔助哪些檢查→根據檢查結果初步判斷→治療,並依據治療效果反證判斷。“這個過程,我們稱之為症狀鑑別診斷,它要通過有目的的發散思維,及其他一些邏輯思維方式的綜合應用,從而找尋到臨床表現後面的真正原因。”

在劉瀚旻教授看來,《兒科症狀診斷》就是一本優秀的兒科臨床思維訓導書,適合住院醫師或有誌於做兒科醫生的年輕大夫們閱讀。

該書師出名門,彙集了國際著名的費城兒童醫院高年資住院醫師的部分病例討論。大多數病例以兒童或家長常見的主訴開始。這就像門診中的情景再現。以此為切入點,對年輕醫生頗具吸引力。

同時,這本書兼具教輔之效。學習完教科書後,年輕醫生可以拿出這本書,一個個病例往下讀。然後試著獨立分析,這個病像什麼,可能是什麼。再對照書上的邏輯思維,反思自己的思維錯在哪兒,為什麼跟書裡不一樣,從而不斷修正和改進。老師也可以拿著書,引導學生思考。

ADVERTISEMENT

“書裡115個病例皆是兒科常見的、需要重點鑑別的情況,包括髮燒、發熱、喘息、腹痛等。通讀下來,我們會在常規辨識邏輯的基礎上,探求不同病例的細微差異。這樣,我們的診斷技能就可以得到進一步提升。聰明醫生往往就是在與典型表現有微小差異中,得出不同的診斷結果。”劉瀚旻教授說。

這就是出版社找上門時,他非常願意翻譯這本書的原因之一。

努力贏了自己!

有19名醫生參與了《兒科症狀診斷》一書的編譯和校對。讓劉瀚旻教授欣慰的是,年輕的譯者們經常聚在一起,討論、分享翻譯心得。他們共同的認識是,這本書啟發了大家的思維,引領大家從不同的角度觀察同一個症狀。

“如今,大家不太願意學兒科,覺得孩子不會說、隻會哭,家長又過分關注。這病沒法看。但事實上,我們是有法寶和工具的。我希望大家看完本書,能有一個意識:當你發現孩子的臨床表現,做出一個正確的判斷和提示治療後,你就贏了自己!”劉瀚旻教授說。

好訊息來啦!

醫學界攜手科學出版社,為兒科醫生們推薦這一本實用、優秀的兒科臨床思維訓導書。《兒科症狀診斷》一書現已在界哥書店上架,8折限時優惠,保證正品,不可錯過!

注意!本書為預售,現在下單,3月24日(下週五)統一發貨。

即可購買:

此外,由申昆玲教授主譯的《約翰霍普金斯兒科手冊》7.5折火熱預售中,兒科醫生們可以將兩本書打包帶走了~

《約翰霍普金斯兒科手冊》購買地址如下:

欲瞭解更多,可瀏覽界哥書店:

» 醫學界腫瘤頻道

ADVERTISEMENT