王隨蓮代表:山東這樣解決群眾“看病難”

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  搜狐健康 來源/人民網 強國訪談

  問題:在今年李克強總理所作的政府工作報告中,對醫改工作作出了新的部署和要求。我們知道,山東醫改工作在近年來取得了良好的成效,能否請王省長介紹一下山東醫改的總體情況?

  王隨蓮:深化醫藥衛生體製改革,是黨中央、國務院作出的一項重大決策部署,既是一項事關全局的重大改革,也是與老百姓密切相關的重大民生工程。山東省委、省政府對此高度重視。2009年新一輪醫改以來,我們根據國家的統一部署,按照“保基本、強基層、建機製”的工作要求,加強組織領導,加大投入力度,完善工作措施,狠抓任務落實,推動醫改取得了新的明顯成效。

  一是全民基本醫保製度基本建立。2014年,我省整合了城鄉居民基本醫保製度,由人社部門一家管理。目前,我省已經形成了以職工醫保、居民醫保和醫療救助組成的覆蓋城鄉、相互銜接的基本醫療保障體系。截至2016年底,全省基本醫保參保人數達到9189萬人,基本實現應保盡保,改寫了廣大群眾特別是農民群眾沒有醫保的曆史,是一項了不起的成就。保障標準逐步提高,政府補助標準從2009年每人每年80元提高到今年的450元。同時,加大統籌力度,實現醫療費用即時結算,較好地解決了參保人員“跑腿”、墊資問題,方便了廣大群眾。

  二是基層醫療衛生機構綜合改革持續深化。在這輪醫改中,我們始終把提升基層服務能力作為重點,大力推進基層醫療衛生機構標準化建設,社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院和村衛生室達標率分別達到92%、86.5%和95%。率先在全國開展了基本藥物省級集中采購工作,在全省所有政府辦基層醫療衛生機構和省統一規劃村衛生室實現了基本藥物全覆蓋,結束了基層醫療衛生機構幾十年“以藥補醫”的曆史。改變“重醫療輕預防”的做法,大力實施公共衛生服務項目,人均基本公共衛生服務政府補助標準提高到45元,服務項目達到12大類45項,公共服務均等化水平明顯提升。

  三是公立醫院綜合改革紮實推進。我們根據國家要求,先從縣級醫院做起,再推行到城市公立醫院,先易後難、穩步推進。我省公立醫院改革起步較早,從2010年起就開始在濰坊、東營等市進行試點。2013年開始,分3批開展了縣級公立醫院綜合改革,目前已經實現了全覆蓋。在此基礎上,我們加快推進城市公立醫院綜合改革步伐,2016年7月1日,我省17市286家城市公立醫院綜合改革全面啟動,全部取消藥品加成,實現了區域、機構、政策三個全覆蓋,比國家要求的改革啟動時間提前了1年半。

  四是相關配套改革統籌推進。改革必須注重增強系統性、整體性、協調性,否則就會大打折扣。我省在配套改革方面大膽探索,勇於實踐。在分級診療方面,17市全部出台了工作方案,以慢性病、常見病作為突破口,在所有縣(市、區)全面啟動分級診療工作。在多元化辦醫方面,進一步放寬限制,落實優惠政策,多元化辦醫格局初步形成。

  經過這些年的改革實踐,我省醫改取得了一些成績,用老百姓的話來講就是,看病有保障了,看病更方便了,看病花錢少了。當然,也要清醒地看到,我省在醫改方面,仍然存在一些問題。在今後的工作中,我們將按照國家的部署要求,堅持目標導向,堅持問題導向,堅持改革創新,擼起袖子加油干,推動醫改向縱深發展。

  問題:在醫改中,公立醫院綜合改革被稱為是“最難啃的硬骨頭”。山東從去年7月1日起,已經全面啟動了城市公立醫院綜合改革,請介紹一下具體有哪些推進舉措?目前工作成效如何?

  王隨蓮:公立醫院改革,是醫改的重點和難點,確實是最難啃的硬骨頭。我省始終把公立醫院改革擺在重要議事日程,深入開展調研,把握關鍵環節,采取綜合措施,有序推進這項改革。從目前運行情況看,我省公立醫院改革進展平穩有序,社會效果良好,出現了“三升五降”趨勢,即業務收入、業務量、出院病人實際報銷比例穩中有升,藥品收入、藥占比、門診次均費用、出院次均費用、平均住院日呈下降趨勢。我們主要是突出做好3個方面工作。

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  一是深化編製人事製度改革。過去我們對公立醫院管的過多、過死,醫院對此反映比較突出。針對這種情況,我們主動給醫院“鬆綁”,真正賦予醫院用人自主權。也就是說,一個醫院用多少人?怎麼用人?醫院自己說了算。第一,把公立醫院編製審批製改為備案製。由醫院根據業務水平、類型特點、床位數、門診量等確定人員控製總量,向政府相關部門報備。目前,全省已備案人員總量38.2萬名,比原編製總量(19餘萬)增加了近一倍,既有效激發了醫院的活力,也改變了過去編製內編製外同工不同酬、職稱評定難等問題,極大地調動了醫務人員的工作積極性。第二,在崗位設置方面,由醫院自主擬定崗位設置方案,對醫護人員、管理人員和後勤人員實行分類管理。允許醫院根據業務需要,自主聘用已經取得專業技術職稱的醫護人員,並實行競聘上崗、按崗聘用、合同管理,變固定用人為合同用人,變身份管理為崗位管理。人員控製總量內的所有醫生,以及其他具有中級職稱以上的專業技術人員,都可以參加事業單位養老保險,並建立職業年金製度。此外,我們還鼓勵試行院長年薪製。

  二是調整醫療服務價格。長期以來,我們的醫療服務價格不合理,造成“以藥養醫”長期得不到解決,帶來很多問題。調整醫療服務價格,可能有人擔心,會不會增加老百姓負擔?從山東的情況看,這項工作做好、做細、做紮實了,風險是可控的,老百姓也是接受的。一方面是調,總的原則是“總量管理、結構調整、有升有降、逐步到位”。通俗地講,就是跟人力勞動有關的診療費、護理費、會診費等要升,跟人力勞動無關的藥品、耗材、機器檢查的價格要降。升和降必須同時進行,醫保也要同步跟上,確保醫院正常運轉,老百姓的就醫負擔總體不增加。我們經過反複測算,共調整醫療服務項目價格近2000項。另一方面是放,對市場競爭充分、個性化需求較強的醫療服務項目,分批分期逐步放開,由市場進行調節。省里先行放開知名專家診查費等131項醫療服務項目價格,由醫療機構自主定價。

  在公立醫院改革中,有一些問題需要特別關注。比如,不同類別的醫院需要給予不同的價格調整政策。省腫瘤醫院、省精神衛生中心、省影像所,這些醫院和綜合性醫院相比,有很大的特殊性,有些藥占比較高,有些技術服務沒科目,有些技術服務價格嚴重偏低等。針對這樣的情況,我專門帶領省物價、人社等部門到這些醫院開展調研,研究具體辦法。現在看,我省的醫療服務價格有的調整還不到位,今年我們還要進行適當調整。

  我們要求,公立醫院取消藥品加成後減少的收入,政府補助不低於10%。在經濟下行壓力比較大的情況下,省級財政一次性拿出2.13億元,對淄博、棗莊等13個市(不含青島、濰坊、東營、威海)給予改革啟動補助。同時,對山東大學齊魯醫院和第二醫院這樣的國家委屬醫院,我們同等對待、一視同仁,分別撥款1115萬元、243萬元,用於支持公立醫院綜合改革。

  三是完善公立醫院法人治理結構。醫院運行機製不夠高效,是需要關注的一個問題。我省在這方面,積極探索,很多工作已經啟動。一方面,堅持政事分開、管辦分離, 省和大部分市都組建了公立醫院管理委員會,履行政府辦醫職責。衛生計生部門履行行業監管職責,不干涉醫院的具體業務。另一方面,在醫院內部,建立和完善法人治理結構,構建起理事會(或董事會)、管理層、監事會組成的新的組織架構,形成決策、執行、監督相互製約的運行機製。去年10月份,我們召開了公立醫院法人治理結構建設工作會議,對這項工作進行了安排部署。目前省精神衛生中心、省胸科醫院、省婦產醫院已經正式啟動。但受一些因素影響,有些配套政策還沒有出台,大型綜合性醫院法人治理結構建設還沒啟動,影響了工作進度。目前,我們正在研究細化相關政策,爭取今年實現新的突破。

  問題:去大醫院看病“一號難求”是很多群眾反映的突出問題。請問,山東在解決“看病難、看病貴”方面,有哪些破解舉措?

  王隨蓮:應該說,經過這些年的發展,群眾到基層看病就醫已經非常便捷,現在看病難主要集中在大醫院。比如,網上出現的“怒斥號販子”等都是發生在大醫院。在大醫院人滿為患的同時,我們也發現很多基層醫療衛生機構有時門可羅雀。分析原因,既有基層醫療條件相對薄弱的問題,也有部分群眾就醫觀念不夠理性,大病小病都想去大醫院、找大專家,就醫秩序混亂的原因。因此,建立科學合理的分級診療製度,是破解“看病難”問題的關鍵。

  一是明確功能定位。如果讓村衛生室、鄉鎮衛生院去承擔高難度的手術,顯然是不合適的;同樣,如果讓三甲醫院忙於看一些感冒等輕微疾病,必然會擠占重病患者的醫療資源,也是一種浪費,會加劇“看病難”問題。所以,不同的醫療機構首先要明確自己的功能定位,弄清楚各自的職能。在這方面,需要政府進行規劃和引導。今年,我省提出城市大醫院要逐步減少常見病、慢性病等普通門診量。衛生計生部門和人社部門正在研究製定具體措施,開展專門考評,讓常見病、慢性病在基層就診成為常態。

  二是優化資源配置。老百姓不願到基層就診,很大程度上是擔心基層能力不強。針對這種情況,我們堅持醫療資源向基層傾斜,大力開展醫聯體建設,成效比較明顯。比如,濟南市在農村,以縣級醫院為樞紐,上聯城市三級醫院,下聯鄉鎮衛生院,組建縣域綜合性醫聯體;在城市,二級醫院上聯三級醫院、下聯基層醫療機構,組建“三二一”醫聯體;同時,還組建了兒科方面的專科性醫聯體,取得較好成效。目前,全省共組建醫聯體790餘家,涵蓋三級醫院102家、二級醫院204家,初步實現了“優質醫療資源下沉、大醫院普通門診患者下沉”和“基層醫療衛生機構服務能力提升”的效果。

  三是建立科學合理的診療模式。在分級診療推進過程中,“上轉容易下轉難”問題十分突出。目前,分級診療的關鍵是解決“大醫院願意轉”“基層接得住”問題。在這方面,我省濰坊市高密的分級診療模式,有一定的借鑒意義。高密市以高康、密康、福康三大醫療集團為平台,以常見病、多發病、慢性病30個病種為主,啟動分級診療試點工作。對上轉患者,核心醫院建立就診綠色通道,免收普通掛號費,優先安排檢查治療,並在檢查、診斷、治療等費用上給予適當減免。對下轉患者,核心醫院責任醫師參與製定個性化治療方案,並全程指導下級開展後續治療和健康管理。在集團內推行“一單通”製度,檢驗檢測結果互認,初步建立起“小病在基層、大病不出縣”的就醫格局。

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  四是引導群眾轉變就醫觀念。一方面,推進家庭醫生簽約。這是落實基層首診的一個突破口。下一步,我們將在提高覆蓋率上下功夫,引導群眾患病後第一時間問診自己的家庭醫生。另一方面,充分發揮價格和醫保的杠杆作用,醫保支付政策進一步向基層傾斜,適當拉開不同級別醫療機構間的報銷比例差距,引導群眾在基層就診,逐步建立起基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療新模式。

  我們還不斷引導大醫院加強管理,進一步規範診療行為,切實改進服務。目前,很多醫院已經實現了微信、APP預約診療,有效縮短了候診時間。去年上線運行了省統一預約診療服務平台,全省370餘家二級以上醫院開展了預約掛號,三級醫院平均預約率達到33%,複診預約率達到54%,受到群眾歡迎。

  問題:剛才王省長在介紹中,談到了基層醫療衛生能力不足的問題,這也是全國很多地方面臨的一個共性問題。我們知道,山東為退休村醫發補助,還要實行免費醫學生製度,王省長能否給我們介紹一下情況?山東在強基層方面還有哪些做法?

  王隨蓮:基礎不牢,地動山搖。長期以來,基層醫療衛生能力薄弱一直是製約衛生健康事業發展的“短板”。新形勢下,衛生與健康工作方針提出要“以基層為重點”,具有很強的針對性。近年來,我們立足山東實際,從“軟件”“硬件”兩個方面著手,有效提升了基層醫療衛生服務的公平性、可及性。

  在“軟件”方面,我們緊緊扭住“人”這個核心,全面強化基層醫生隊伍。一是在調研測算基礎上,出台老年鄉村醫生生活補助政策。我們在2014年底出台政策,對在村衛生室工作滿1年、年滿60周歲且已經離開村醫崗位的鄉村醫生,按照每滿1年每月20元的標準為他們發放生活補助。政策的實施,既解決了這部分人的後顧之憂,也進一步增強了在崗鄉村醫生的工作積極性。目前,全省累計為21.8萬名老年鄉村醫生發放生活補助14.8億元。二是暢通渠道,吸引人才到基層工作。2015年底,我省出台了《進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見》,允許縣(市、區)衛生計生部門將具備全日製大專及以上學曆的醫學畢業生招用進村衛生室工作,並依法簽訂勞動合同,按規定程序注冊,報市級衛生計生部門審核同意、省級衛生計生部門備案後,發放鄉村醫生執業證書,進一步提升鄉村醫療衛生服務水平。從去年開始,按照國家有關要求,我們進一步放寬中醫準入製度,允許取得鄉村醫生執業證書的中醫藥一技之長人員在鄉鎮和村開辦中醫診所,目前這項工作正在積極推進。三是啟動實施訂單定向醫學生免費教育工作,讓基層有源源不斷的“活水”。今年1月,我省出台了《山東省醫學生免費教育工作實施辦法》,對訂單定向醫學生在校期間免除學費、住宿費並給予一定的生活補助,醫學生畢業後到鄉鎮衛生院從事醫療工作不少於6年,這種“訂單式”的培養模式從機製層面解決了基層人才不足的問題,贏得了社會各界廣泛好評。今年計劃先選拔500名左右。考慮到這項政策,需要過幾年才能顯現效果,我們正在積極探索,力爭把正在就讀的學生納入範圍,盡快充實到基層中去

  在“硬件”方面,重點是加強機構建設。一方面,以標準化建設作為抓手,持續提升基層醫療衛生機構能力。通過這幾年的持續建設,山東社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院和村衛生室達標率分別達到了92%、86.5%和95%。另一方面,大力推進中醫中藥進基層,實施基層醫療衛生機構中醫館項目和中心衛生院國醫堂項目,全省社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院中醫科設置率分別達到97.7%和97%,中醫藥綜合服務區(中醫館、國醫堂)覆蓋率分別達到72.38%和81.34%,有效提升了基層中醫藥服務水平,讓更多群眾享受到“簡、便、驗、廉”的中醫藥服務。

  問題:因病致貧、因病返貧現象仍然時有發生,這也是老百姓非常擔心的一個問題。請問山東在防止這種現象發生上有什麼措施?

  王隨蓮:現在群眾大都有了醫保,看小病問題已經基本解決。但一旦得了大病,高額的醫療費用還會讓多數群眾承擔不起,容易產生因病致貧、因病返貧的現象。據統計,目前山東貧困戶中,因病因殘致貧的比例占到67.6%。解決這個問題,需要政府和社會各界的共同努力。

  一是穩步提高基本醫保保障水平。首先,在穩定城鎮職工醫保、城鄉居民醫保參保率的基礎上,繼續擴大覆蓋面,努力把符合條件的人員納入醫保範圍。其次,不斷提高保障水平,逐步建立起與經濟發展水平、居民收入狀況、醫療消費需求相適應的籌資機製。同時,在逐步提高政策範圍內住院費用報銷比例的基礎上,通過調整補償方案和藥品目錄,逐步縮小與群眾實際支付比例之間的差距。

  二是發揮大病保險和醫療救助的扶貧濟困作用。在這方面,我們是按照先農村、再居民、後職工的路子推進的。2013年我省率先在全國開展省級統籌的新農合大病保險工作,在新農合報銷的基礎上,對20類重大疾病患者再給予補償,有效緩解了農民“因病致貧”“因病返貧”的問題。2014年整合建立了覆蓋城鄉居民的大病保險製度,成為第一個居民大病保險省級統籌的省份。2017年1月1日,我們正式啟動職工大病保險製度,這樣就實現了大病保險的全覆蓋。同時,我省於2015年出台了《關於進一步完善醫療救助製度全面開展重特大疾病醫療救助工作的實施意見》,對低保對象、特困人員、低收入救助對象、因病致貧家庭重病患者等開展醫療救助。2016年全省共實施醫療救助257.48萬人次,支出醫療救助資金13.07億元。

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  三是發揮商業保險和社會層面救助的補充作用。大家都知道,現階段的醫保主要是保基本的。“每個人是自己健康的第一責任人”。我們在做好政府工作的同時,需要引導群眾增強這方面的意識,積極參加補充醫療保險和商業健康保險,增強抗風險能力。應充分動員和發揮社會各方面力量,鼓勵社會組織、企業和個人積極開展捐贈救助活動。我省慈善總會開展的“康複助醫”工程、省紅十字會實施的“天使陽光”“小天使基金”救助項目,就發揮了很好的示範引導作用。

  我們相信,隨著經濟社會發展和醫改的深化,這個問題會得到更好解決。

  問題:鼓勵和引導社會力量辦醫,是滿足群眾多樣化、差異化、個性化健康需求的重要手段。請問山東在這方面有什麼扶持政策?

  王隨蓮:鼓勵和引導社會資本辦醫,加快形成多元化辦醫格局,是深化醫藥衛生體製改革的重要內容,對於滿足群眾多層次、多樣化的醫療服務需求具有重要意義。我省一直非常重視這項工作,相繼出台一系列政策加以推動。截至2016年底全省社會辦醫療機構2.38萬所,占全省醫療機構總數的30.92%,較2010年增長17.8%。非公立醫院1218所,占全省醫院總數的60.33%,是2010年的2.3倍;非公立醫院床位8.89萬張,占全省醫院總床位的21.9%,是2010年的3.2倍。濰坊陽光融和醫院、棗莊啟明眼科醫院等一批上規模、上水平的民營醫院相繼開診。

  但在社會辦醫中,仍然存在著一些問題。社會辦醫規模小、競爭力弱、技術力量不強、群眾認可度不高等問題仍然比較突出。2016年我省非公立醫院總診療人次3062萬人次,僅占全省醫院總診療人次的14.9%;出院人數189萬人次,僅占全省醫院總出院人數的11.22%。針對這些問題和短板,我們突出重點,抓住關鍵,破解難題,著力營造社會辦醫的良好環境。

  一是加強規劃引導。我省出台的《山東省醫療衛生服務體系規劃2016-2020》,對社會辦醫的基本原則、任務目標和具體措施予以明確。我們提出,在區域衛生規劃和醫療機構規劃設置中,為社會資本留出空間;調整和新增醫療衛生資源時,優先考慮社會資本,鼓勵他們做大做強。

  二是享受同等待遇。我們提出,除國家規定外,社會辦醫療機構與公辦醫療機構享受同等待遇,確保非公立醫療機構在融資、用地、價格、醫保、人才等方面與公立醫療機構政策一樣。我們提出,允許社會資本以聯合、參股、兼並、收購、托管等多種形式,參與公立醫院改製重組。按照“非禁即入”原則,凡是法律法規沒有明令禁止的領域,都向社會資本放開。對境外資本,允許他們以合資、合作的形式舉辦醫療機構,並逐步取消股權比例限制。我們還大力簡政放權,將社會資本舉辦三級醫療機構的審批權限下放到市一級,取消不合理審批,營造良好的環境。

  三是加大人才扶持力度。人才是社會辦醫的最大瓶頸。現在社會辦醫的醫務人員,一部分是在公立醫院退休後的老大夫,一部分是找不到工作暫時“棲身”的新畢業生,出現了“爺爺帶著孫子干”的現象。沒有高水平的人才,就沒有高水平的醫院。針對這種情況,我們出台了《山東省醫師多點執業實施辦法(試行)》,給醫生多點執業優化了政策環境。進一步加大對社會辦醫療機構的業務培訓,不斷提高業務能力。鼓勵公立醫療機構采取社辦公助方式,向社會辦醫療機構派出管理、技術團隊,促進他們水平的提高。比如,濟南市組建民辦公助性醫聯體。市級公立醫院分別對口規範和帶動2-3家民營醫院。市中心醫院以特許經營方式與濟南安佳婦產醫院組建合作醫院。

  需要注意的是,放開社會辦醫,並不是簡單一放了之,還需要加大監管力度,完善事中、事後的監管措施,確保醫療質量和醫療安全。近期,出現的醫療安全問題,主要是醫院內部管理不規範、不到位,不按規程和標準操作。對非法行醫、發布虛假醫療廣告等違法違規行為,必須嚴厲打擊,維護患者的合法權益。

  通過完善各項政策措施,著力發展一批有規模、有能力、有質量的非公立醫療機構,逐步建立起與山東經濟社會發展和群眾需求相適應的多元化辦醫格局。

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