美國檢驗(病理)醫師是怎麼"磨練"出來的?

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  美國醫院臨床學科設置與中國有所不同,區別之一就是"實驗診斷學(laboratory diagnoses)"這一塊臨床科室在中國叫檢驗科(Dept. of clinical laboratory medicine),美國則是在病理科(Dept. of pathology)里有一個laboratory medicine 的分支。因此美國醫院的病理科相當於中國的檢驗科和病理科合在一起。美國醫院病理科主體工作人員分病理技術(technician)和病理醫師(doctor)兩類,人數上technician明顯多於doctor。病理醫師(與中國檢驗科工作一致那塊稱檢驗醫師吧),是按照臨床醫學的模式進行培養和訓練的。

  美國大學的所謂醫學院就是指培養臨床治療與診斷醫生(doctor)的學院,可以理解為中國的臨床醫學專業。口腔、護理、藥學、公共健康分別單獨設置學院,分別叫牙醫學院、護理學院、藥學院等。

  

  美國的醫生培養屬精英教育,招生人數不多,漫長而又複雜,學費很高,起點也高。高中畢業學生不能直接報考醫學院,大學本科畢業後才能報考,某種程度上可以理解為醫學院相當於研究生院。入學後再經過四年的校內培養和初步的臨床輪轉,這期間不分專業,全科教育,畢業後獲醫學博士學位(medical doctor,M.D.)。

  

  下面圖是美國學生從小學到醫學院畢業,所受教育以年為單位的時間表,從大學算起到醫學院畢業,至少需要8年時間,授博士學位。

  

  本科4年+醫學院4年共8年的學習、臨床輪轉,雖然得到的醫學博士(M.D.),這對要成為對人進行診斷或治療的臨床醫師來說也僅是剛入門。4年的醫學院學習相當於醫學的通識教育,還沒有醫學的亞專業(專科)訓練(training)。要再進行考試,在全美範圍內申請到有資格進行住院醫(resident)培訓的大醫院(一般都是大學的醫學中心,中國叫附屬醫院),訓練時間長短依據亞專業不同,一般3~5年。這時候開始選擇專業,比如你將來是打算做內科醫生、外科醫生、婦產科醫生、病理科醫生等。

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  先看住院醫(resident)學的什麼?說明一下,沒有經過住院醫訓練是不能做醫師工作的,也沒有醫院聘用你,也就是找不到工作,因為你沒有臨床實踐經驗。如果你選擇了未來從事病理醫生職業方向,且有住院醫培養資格的醫院接收你(類似現在中國的規範化住院醫培訓),病理住院醫的訓練時間的4年就開始了,大家記住這是大學以來第三個四年了。

  

  下面顯示的是完成所有臨床訓練所需要的時間。

  四年住院醫都訓練什麼?美國醫院病理科專業分工細致,先說大的方面,分臨床病理和解剖病理,臨床病理包括臨床化學、臨床微生物、臨床免疫、臨床血液、體液、遺傳學、毒理分析等,類似中國的"檢驗科"工作內容,這些專業里面的病理醫師在中國就叫"檢驗醫師"。解剖病理分工更細,包括胃腸病理、血液病理、皮膚病理、外科病理、 神經病理、屍體解剖等等。四年里面各個專業組都要輪轉學習、親自參與工作,完成一定的工作量或標本量,多輪的輪轉,反複的強化訓練。比如,屍解(autopsy)每個住院醫要完成60具,有的住院醫培訓醫院為提高住院醫質量和知名度增加屍解數量到80具。實驗室一位老師說他住院醫訓練時解剖了近90具屍體,每天晚上工作到11點。說明一下,關於是否有這麼多屍源供每個住院醫學習用?對這一點進行了求證,答案是肯定的,老美對死亡的認識和觀念及對逝者死因的探求保證了有足夠屍源,但說這幾年有減少趨勢。

  

  據實驗室的doctor介紹住院醫培訓階段非常辛苦,又要上課,又要專業組輪轉,要命的是上課時間是早上7:00或7:30開始,1個小時時間,看起來時間不長,但擋不住4年中都是這樣,再者住處都比較遠,一大早起床開車上班,有的住院醫已經結婚,甚至有了孩子(美國學製自由度很大,如醫學院畢業做了別的工作10年,再去考住院醫,隻要能考上,有培訓單位接收你都可以,所以經常看到非美國裔的40多歲的住院醫在培訓)。

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  好容易四年病理(檢驗)住院醫培訓結束,中間要越過多輪的考試,畢業也隻獲得"全科病理醫師資格",想就業還是不可能,必須再選擇和經曆病理學科內小專業再培訓成為病理專科醫師(檢驗醫師),如申請血液病理(hempath)小專科並有專科病理培訓資格的醫院接收你,要再經過1年的小專科訓練,申請胃腸病理(GI)小專科也是一年,這個階段受專科訓練醫生(specialist)就是常說的fellow,在一對一導師的指導下直接從事專科病理臨床診斷工作,一年當中還要完成臨床相關的研究論文(research paper),據說論文的要求不是太高,因為將來他們從事的臨床實際工作不是專門的研究工作。有的學生(現在身份還是學生)為了增加將來被聘用的機會,一個小專科訓練完之後還會申請第二個繼續接受訓練,如血液病理讀完再讀一個胃腸病理。需要說明一點,從大學開始到小專科訓練結束,每個階段可能都在不同的城市的大學或醫院,所以整個訓練完,差不多美國轉了半圈。

  

  小專科病理的訓練階段(fellow)雖然時間短,隻有1年時間,但也很辛苦,因為病理隻有完成足夠量的標本讀片和分析才有對所做出的診斷有足夠的把握和信心。在實驗室里,經常看到fellow晚上工作到十一、二點才回去。

  美國醫療過程的診斷和治療模式和中國不太一樣,疾病診斷是病理科的事,臨床醫生主要任務是獲得診斷結果之後進行疾病管理和治療,當然兩者要經常溝通。因此病理科在歐美體系的醫療中顯得很重要,也是醫院中工作人員人數最多的學科之一。

  

  時間跨度上看,在美國要成為病理醫師(檢驗醫師),從高中畢業上大學開始至少需要13年時間,再多一個小專科病理專業訓練的話,要14年時間,即使中間不間斷,年齡基本到了31~32歲,這期間還都是學生身份,但也到了談婚論嫁的年齡,家庭及生活費是個很現實的問題,美國是這樣解決的:從住院醫訓練開始,雖然是學生身份,由州政府支付每個住院醫每年5萬左右的薪水(當然是納稅人的錢,不同州有差別),fellow階段會更高一點。

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  fellow階段訓練完成,接下來就是求職申請工作,並不是每個人運氣都很好,有的很順利,有的不順利。如此漫長的訓練和艱辛,怎麼吸引"精英們"願意去選擇這個要經曆長時間訓練的職業,吸引"精英們"敢賭明天的希望是未來的高收入,一旦獲得聘用(老美稱match),病理醫師(檢驗醫師)初始低年資的稅前年薪會達到20萬美金(稅要拿走約20%多)。當然不同專業年薪也不一樣,實驗室一位老師的女兒讀的是放射醫師,年薪稅前是40萬美金(稅也達到30%)。

  

  中國近幾年也開始了"住院醫的規範化培訓",很快也會有"專科醫師的規範化培訓",其中包括檢驗科的"檢驗醫師",如何從已經成熟的歐美醫學教育體系獲得有益的啟示,我們的檢驗醫師如何訓練?在哪裏訓練?是個值得思考的問題。結合中國檢驗科的實際情況,以往基本以檢驗技術為主,基本不做診斷或僅有粗線條、方向性的初步診斷,與臨床溝通或結果解析也非常有限(可能不會解析的原因占主要,不要扁我,基本是實情)。目前製定的檢驗醫師規培內容中要到臨床科室輪轉11個月,效果如何可能也需要重新論證。但話又說回來,不到檢驗科之外的臨床科室輪轉哪裏能給這些規培的學生提供訓練"臨床思維"的環境和條件?畢竟這種醫師培養模式剛剛開始,能與中國醫院學科設置很好契合的"檢驗醫師規範化培訓"模式探索,我們還有很長的路要走。

  

  (原標題:美國檢驗(病理)醫師是怎麼"磨練"出來的?)

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