呼吸系統9大急症處理方法

ADVERTISEMENT

  呼吸系統急症的臨床處理方法大彙總,值得收藏!

  來源丨醫學之聲

  一

重症哮喘

  哮喘急性嚴重發作時,應用一般平喘藥物包括靜滴氨茶堿積小劑量腎上腺糖皮質激素等治療而不能在24 h緩解者,是支氣管哮喘的重症發作。

  臨床表現

  1、患者不能平臥,煩躁不安,大汗淋漓,講話不連貫;

  2、呼吸大於30次/每分,呼吸動度下降,三凹征,奇脈;

  3、血氣分析PaO2<60 mmHg或PaCO2>45 mmHg,PH值下降;

  4、X線表現為肺充氣過度;

  5、哮鳴音從明顯到消失。

  救治原則

  迅速解除喘息、疏通氣道,並立即給氧,改善呼吸困難,糾正酸堿失衡。

  急救預案

  1、體位與環境 取坐位並予以背部支持,保持病室安靜及通風良好,注意解除病人的焦慮及緊張。

  2、保證呼吸道通暢並糾正缺氧。

  (1)清除痰液並協助排痰,吸痰。吸痰前後應注意予以高流量吸氧;

  (2)吸氧4-6 L/min,並予以適當濕化;

  (3)必要時行人工或機械輔助呼吸。

  3、平喘擴支 改善通氣功能,減輕呼吸困難。

  (1)0.1%腎上腺素0.5 mg皮上注射或異丙腎上腺素(治喘靈)5-10 mg舌下含化,3-4 d。

  (2)治喘靈0.25 mg或0.5%舒喘靈1 mg,稀釋後霧化吸入。

  (3)氨茶堿0.25 g加25%葡萄糖注射液100 ml靜滴,總量不宜超過1.5 g。

  4、激素

  腎上腺皮質激素的盡早、足量使用是治療成功的關鍵。氫化可的鬆100-400 mg或地塞米鬆20 mg加入液體500 ml中靜滴,每6-8 h 1次,3 d後如症狀改善可改用口服維持。原則用藥在一周左右。

  5、糾正脫水及鹽堿失衡

  (1)等滲液靜滴2000-3000 ml/d,保持尿量>1000 ml/d;

  (2)5%NaHCO3 100-200 ml靜滴;

  (3)有尿應注意及時補鉀。

  6、抗感染

  宜大劑量和聯合應用,注意依據藥敏試驗選用選用敏感抗生素。

  其它處理

  1、做好呼吸停止的急救準備,必要時采取氣管插管或氣管切開術以爭取挽救病人生命。

  2、嚴密觀察病情及用藥反映:包括呼吸困難改善情況、哮鳴音、心率、血壓、血氣酸堿分析及心電圖變化並及時給於急救處理。

  3、警惕並發症如自發性氣胸和縱隔氣腫。

  4、保證氧療效果,做好人工輔助呼吸的觀察護理。

  5、穩定病人情緒,各項處理迅速有序。

  6、積極病因治療,去除誘發因素。

  二

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)

  以急性進行性呼吸困難和低氧血症為特征的呼吸衰竭,常見於休克、嚴重創傷和感染之後,是一種難治性臨床征象。

  臨床表現

  1、進行性呼吸困難,發紺並煩躁焦慮出汗;

  2、進行性低氧血症;

  3、雙肺少量濕羅音;

  4、X線大量片狀浸潤影。

  急救預案

  1、取平臥或斜坡臥位(依病情及病人意願),保持安靜,解除焦慮,恐懼。

  2、糾正低氧血症,采取以下措施:

  (1)立即給氧並清除呼吸道分泌自我批評,保持呼吸道的濕化加溫。氧流量6-8 L/min;

  (2)必需時應立即行氣管插管或氣管切開機械通氣;

  (3)立即給於呼吸末正壓通氣,給高濃度氧,使PaO2>60 mmHg,血氧飽和度達90%以上;

  (4)選用定量呼吸器,嘲氣量10-15 ml/kg,通氣量20 L/min。

  3、立即開辟靜脈通道並保持足夠的有效循環血量,及時抽送血生化和血氣分析。

  4、消除肺水腫及防止肺泡群不張,改善微循環。

  (1)酚妥拉明5-10 mg加入10%葡萄糖注射液500 ml靜滴,2 d;

ADVERTISEMENT

  (2)有DIC時可加用肝素。

  5、積極病因治療。

  6、腎上腺皮質激素應用應盡早,大劑量、短療程使用。氫化可的鬆1000-2000 mg/d,或地塞米鬆20-30 mg靜注,3 d,也可用甲潑尼龍治療。連用2 d,1周內開始減量,如無效應盡早停用。

  7、如需補液,補液應遵循兩大原則:

  (1)務必保持液體的負平衡(-500-1000 ml),可酌情使用白蛋白加利尿劑。

  (2)合理輸入晶體和膠體溶液,早期宜輸晶體為主,防止加重肺水腫。

  8、警惕有無髒器功能衰竭及呼吸心跳聚停,做好必要的搶救準備。

  其他處理

  1、嚴密觀察病情,尤其注意檢測呼吸窘迫、發鉗、低氧血症及酸減失衡狀況,並及時予以對症搶救。

  2、注意人工氣道通暢及濕化,及時清除分泌物,保證供氧效果。

  3、依病情及時調整呼吸機工作參數,保證治療效果。

  4、做好病人及家屬的解釋安慰,取得配合並注意給病人保暖。

  5、積極備好搶救用品以利及時救治。

  三

急性呼吸道梗阻

  因異物吸入或胸外傷後大量氣道分泌物瀦留,致氣道黏膜水腫和平滑肌痙攣等引起的肺不張及全身缺氧症。

  臨床表現

  1、吸氣性呼吸困難;

  2、吸氣時相哮鳴音,或呼吸音減低;

  3、紫紺,四肢發涼;

  4、X線可見肺不張,異物影,或片狀影。

  急救預案

  1、取側臥或俯臥位,使舌頭前移,是堵塞物借助重力作用引出,保持病室空氣清新。

  2、立即清除口、鼻、咽分泌物及嘔吐物,去掉義齒,必要時可用手摳,吸引器抽吸,緊急時可口對口人工吸痰。應盡早明確呼吸道梗阻部位。

  3、抬高下頜角並向前托起,使舌頭向前讓出氣道,用紗布包裹或用舌鉗將舌牽出。

  4、如系鼻咽部或鼻腔出血不止,可取後鼻腔紗布團填塞法控製。

  5、異物排除後應立即給氧,4-6 L/min。

  6、如氣道梗阻嚴重並伴有頜面及喉部廣泛創傷或異物墜入咽部致出現瀕死狀態,應立即行環甲膜穿刺並同時準備氣管切開。

  7、自主呼吸未恢複者,應行氣管內插管,或行床邊支氣管鏡檢查並利用其取出異物,促使不張肺葉重張,改善通氣。

  8、即使抽取痰液和分泌物。

  9、利尿,可選用下列藥物:

  (1)呋塞米20-40 mg加入液體靜滴。

  (2)20%甘露醇注射液250 ml或40%葡萄糖注射液100 ml快速靜滴。

  10、應用地塞米鬆5-10 mg加入靜滴,同時給於足量抗生素。

  其他處理

  1、密切觀察生命體征、缺氧及意識狀態,保證供氧及時足量。

  2、如病人窒息致心跳呼吸停止,應立即進行搶救並行心、肺、腦複蘇。

  3、盡早解除呼吸道梗阻是搶救成功的關鍵。可采取刺激咳嗽,背部掌根拍擊,上腹部上衝擠壓等方法,促使異物鬆動或排出。

  4、保持病人鎮靜,煩躁者注意適當約束防止墜床。

  5、如需移動和轉運病人,應做好一切準備,建立人工氣道並持續給氧。

  四

重症肺源性心髒病

  因肺、胸廓或肺動脈血管長期慢性病變致肺循環阻力增加,肺動脈高壓,進而使右心衰竭的病症。主要表現為呼吸極度困難,口唇發鉗,不能平臥,痰液黏稠,心音弱,腹部膨隆,下肢腫脹,重者出現昏迷,死亡率較高。

  臨床表現

  1、呼吸困難和紫紺;

  2、精神和神經症狀:精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐等;

  3、血液和循環系統症狀:心率快、心搏出量增加,血壓高、心律失常、循環衰竭;

  4、嘔血、便血、少尿、無尿;

  5、其它:頭疼、多汗、肌肉抽動、結膜充血水腫。

  6、血氣:PaO2<60 mmHg伴或不伴PaCO2>45 mmHg。

  急救預案

  1、體位及環境 半坐臥位,保持安靜及病室溫度,保持通風良好。

  2、立即開辟靜脈通道 以利於搶救用藥。

  3、積極控製感染 選敏感抗生素並聯合用藥。

  4、改善呼吸功能和缺氧。

ADVERTISEMENT

  (1)立即給氧,以持續低流量為宜,一般為1-2 L/min;

  (2)保持氣道通暢並給予氣道濕化,利於痰液排出;

  (3)必要時行氣管插管或呼吸機輔助呼吸;

  (4)呼吸興奮劑的應用,依病情酌選,常用為尼可刹米0.375-0.75 g緩慢靜注,或3-3.75 g加入500 ml液體中緩慢靜滴,注意密切觀察病情及時調整滴速;

  (5)警惕肺性腦病的發生並及時給於對症處理。

  5、控製心衰

  (1)應在控製感染和糾正呼衰的基礎上立即進行;

  (2)利尿劑的應用,其原則為小量、聯合、間歇用藥,如呋塞米20-40 mg肌注或靜注,羅內酯(安體舒通)20-40 mg肌注,注意防止電解質紊亂;

  (3)強心藥的應用:其原則為快速、小劑量、防中毒。如地高辛0.1-0.2 mg,毛花苷C0.2-0.4 mg緩慢靜注等。

  6、糾正酸堿失衡及電解質紊亂

  (1)血氣顯示呼酸代堿,PH<7.2時,可酌用5%NaHCO3 50-100 ml靜滴;

  (2)酸中毒易發生高鉀血症,可酌用鈣劑或5%葡萄糖注射液500ml加胰島素8-12 U靜滴;

  (3)單純性酸中毒,以氧療和堿性藥物為主;

  (4)呼吸性堿中毒,高濃度給氧6-8 L/min並行呼氣末正壓通氣;

  (5)低鉀低氯性堿中毒應及時補充鉀,鈉,氯離子,並及時應用保鉀利尿劑。

  7、糖皮質激素應用 氫化可的鬆100-200 mg或地塞米鬆5-10 mg加入液體靜滴。

  其他處理

  1、注意防治並發症,如應激性上消化道出血、腦水腫、休克及ARDS的發生需及時搶救處理;

  2、密切觀察病情,尤其是神誌、精神、缺氧、心率(律)及尿量改變,並予以對症處理;

  3、積極病因治療;

  4、必要時輔助免疫療法並補給營養和能量。

  五

急性呼吸衰竭

  呼吸衰竭是指當呼吸功能損傷到氣體交換不能維持正常的動脈血氣水平,PaO2和/或PaCO2增高並超過正常範圍。血氣的診斷標準是在海平面、靜息狀態及呼吸空氣的情況下,PaO2﹤60 mmHg伴或不伴有PaCO2﹥50 mmHg。既往無慢性呼吸道疾病,在數分鍾到數小時內發生的呼吸衰竭,稱急性呼吸衰竭。分為Ⅰ型和Ⅱ型呼吸衰竭。

  臨床表現

  1、呼吸困難和紫紺;

  2、精神和神經症狀:精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐等;

  3、血液和循環系統症狀:心率快、心搏出量增加,血壓高、心律失常、循環衰竭;

  4、嘔血、便血、少尿、無尿;

  5、其它:頭疼、多汗、肌肉抽動、結膜充血水腫;

  6、血氣:PaO2﹤60 mmHg伴或不伴有PaCO2﹥50 mmHg。

  急救預案

  1、疏通氣道

  (1)解痙:

  ①β2受體興奮劑如喘康速氣霧劑吸入;

  ②舒喘靈或愛喘靈氣霧劑吸入或超聲霧化吸入;

  ③喘定或氨茶堿0.5g靜滴,<1.5g/d;

  ④酚妥拉明10-20mg或50%硫酸鎂注射液10-30ml加入靜滴,須注意血流動力學及血壓的變化;

  (2)吸痰或輔助排痰,保持呼吸道通暢。

  (3)抗感染選用敏感抗生素,宜足量、及早使用。

  2、改善通氣

  (1)氧療:鼻導管給氧2-4 L/min,注意氣道濕化。伴CO2瀦留者,以低流量1-2 L/min持續給氧。

  (2)呼吸興奮劑應用:尼可刹米0.75 g加洛貝林6 mg加入靜滴,必要時重複使用。

  (3)機械通氣。

  ①適應症:一是任何原因引起的自主呼吸極度減弱或停止者;二是氧療或呼吸興奮劑應用後無好轉,PaCO2>70 mmHg者。

  ②方法為面罩法適應於不十分嚴重的低氧血症和高碳酸血症,2-3d,20-30 min/次;面罩法無效應立即改氣管插管或氣管切開。

  3、並發症處理

  (1)腦水腫:20%甘露醇注射液250ml快速靜滴,3-4 d。

  (2)水、電解質及酸堿失衡:

  ①呼酸時,重點在改善通氣;

  ②PH<7.2,呼酸合並代酸時可用5%NaHCO3 100-200 ml靜滴;

  ③合並代堿時口服或靜滴10%KCL 15-30 ml,精氨酸2-4 g加入靜滴。

  (3)心力衰竭:

  ①氫氯噻嗪50 mg/次,2 d氨苯蝶啶50 mg/次,2 d,口服,或呋塞米20-40 mg/次,1-2 d靜注;

  ②毛花苷C 0.2-0.4 mg稀釋後靜注,1-2 d;

ADVERTISEMENT

  ③禁用嗎啡製劑,可給呱替啶50-100 mg肌注或靜注。

  4、糖皮質激素應用 地塞米鬆10 mg靜注1-2 d,或氫化可的鬆100-300 mg/d稀釋後靜滴,病情好轉後減量。

  5、積極病因治療,防止發生ARDS。

  6、半臥位休息,保持室內空氣新鮮,溫暖,預防交叉感染;消除焦慮及躁動;密切觀察生命休征及注意呼吸節律、頻率、發鉗、意識狀態及瞳孔等變化,觀察機械通氣的運轉及各項參數變化。

  7、保持靜脈通路暢通,及時抽送血氣及各種檢驗;注意重要的髒器功能保護,並給於必要營養支持。

  六

急性肺栓塞

  來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈及其分支所致的疾病,以肺循環和呼吸功能障礙為其主要的生理特征。

  臨床表現

  1、症狀:呼吸困難、胸痛、暈厥、煩躁不安驚恐、咯血、咳嗽、心悸等。

  2、體征:呼吸急促、心動過速、血壓下降、發熱、頸靜脈怒張、肺部羅音、胸腔積液、P2﹥A2。

  3、深靜脈血栓的體征。

  4、動脈血氣分析:PaO2降低,PaCO2降低、肺泡動脈氧分壓差增大。

  5、心電圖:竇性心動過速,T波倒置和ST段下降。PTE有急性肺心病的改變。(S1QⅢTⅢ型、右束支傳導阻滯、肺型P波,電軸右偏)。

  6、胸部X線:心髒增大、肺浸潤影和血管影,胸腔積液。肺動脈段突出,主動脈擴張,右下肺動脈橫徑增寬,右心室常增大。

  7、D-二聚體:低於500 ug/ml有排除意義。

  8、螺旋CT和電子束CT:作回顧性重建和血管造影。可顯示肺動脈的栓子。

  9、深靜脈的檢查:深靜脈的血栓對診斷PE有很大的幫助。

  急救預案

  1、病人平臥,保持安靜,盡量減輕病人的疼痛、焦慮和恐懼。

  2、快速給氧,流量4-6 L/min,並注意保持氣道通暢。

  3、迅速止痛,隻給於嗎啡5-10 mg或呱替啶50-100 mg/min已控製劇烈胸痛,必要時重複使用。

  4、解除肺血管及冠脈反射性遞增痙攣,阿托品0.5-1 mg肌注,必要時重複給於。

  5、迅速開辟靜脈通道並及時抽送檢驗標本。

  6、溶栓抗凝治療,可采取以下措施:

  (1)肝素:首劑50-70 mg家生理鹽水20 ml靜注。以後每4h重複一次;或肝素200 mg加5%葡萄糖注射液500 ml維持靜滴24 h。8-10 d後減量。

  (2)口服抗凝藥:華法林10-15 mg/d,連服3-5 d後改維持用量2-15 mg/d,共用12周。

  (3)溶栓:有溶栓指征者可用尿激酶、鏈激酶或r-tPA。

  尿激酶20000 IU/kg/2 h,外周靜脈滴注,溶栓時間窗在14天以內。

  7、積極抗休克治療,采取以下措施:

  (1)補充血容量;

  (2)維持血壓:多巴胺或多巴酚丁加入靜滴;

  (3)及時糾正水、電解質失衡。

  8、防止心衰,必要時應用強心劑和利尿劑。

  (1)毛花苷C 0.4-0.8 mg加10%葡萄糖注射液500 ml緩慢靜注;

  (2)毒毛花苷K 0.25 mg稀釋後靜注;

  (3)呋塞米20-40 mg加10%葡萄糖注射液500 ml緩慢靜注。

  9、必要時行肺動脈內膜血栓切除術和下腔靜脈阻斷術。

  10、深靜脈血栓形成(DVT)的治療:DVT和PE治療相同。

  七

大咯血

  因肺結核、腫瘤、外傷及炎症等原因致喉以下的呼吸道或肺組織出血,經口腔咯出,稱咯血。咯血量<100 ml/24 h為小量咯血,咯血量100-500 ml/24 h為中等量咯血,咯血量>500 ml/24 h或一次咯血量≥100 ml為大咯血。結合病史、體征、輔助檢查可作出咯血的病因診斷。 病情危急,絕大多數患者死於咯血後窒息。

  急救預案

  1、緊急搶救措施:

  (1)嚴格臥床休息、頭低腳高45°、拍背、迅速排出積血,頭部下垂,盡快清理口、咽、鼻內積血,取出假牙。患側臥位,胸部放置冰袋;

  (2)氣管插管:將有側孔的粗鼻導管插入氣管內抽吸血液,緩解窒息;

  (3)經支氣管鏡吸引、止血;

  (4)心肺複蘇、抗休克治療。

  2、止血藥物的應用:

  (1)腦垂體後葉素10u加N.S 20-30 ml,緩慢靜注(10-15分鍾注完),而後20 u加5%葡萄糖水500ml靜注維持治療;

  (2)6-氨基乙酸4-6g+N.S 100 ml 15-30分鍾滴完,以後1 g/h維持12-24小時;

  (3)維生素k類、安絡血、維生素c、止血環酸、止血敏等。

  3、緊急外科手術治療。

  4、支氣管動脈栓塞。

  5、氧療、輸血。

  6、窒息的觀察及處理

  (1)及時發現窒息先兆:如咯血突然中斷並出現呼吸停頓、發鉗、煩躁、口中有血塊、極度緊張等提示有窒息出現,應立即搶救;

  (2)窒息的處理:迅速清除口腔血塊,立即行氣管插管,吸出血液解除呼吸道阻塞,即予以吸氧,吸氧量4-6 L/min,必要時行氣管切開於機械輔助呼吸。

  其他處理

  1、及時清理呼吸道分泌物。保持室內溫暖、安靜,空氣新鮮。

  2、嚴格觀察生命體征,做好病人及家屬的心理疏導,解除恐懼,保持安靜並配合治療。

  3、搶救爭分奪秒,動作敏捷輕柔,處置準確有效。

  4、及時備好搶救器械及各種急救用藥,做好搶救紀錄。

  八

呼吸心髒驟停

  心、肺、腦複蘇是研究呼吸心跳驟停後,由於缺血缺氧造成的機體組織細胞和器官衰竭的發生機製,及阻斷並逆轉其發展過程的方法。目的是保護心、肺、腦等重要髒器不至達到不可逆的程度,並盡快恢複其功能。

  臨床表現

  1、意識突然喪失,或處昏迷狀態;

  2、大動脈搏動消失;

  3、呼吸停止或抽搐樣呼吸;

  4、心電圖表現為心室纖顫、室速心髒停搏或電-機械分離;

  5、瞳孔固定及發紺(非關鍵體征)。

  急救預案

  按C、A、B步程序迅速進行心肺複蘇。心肺複蘇有效的指征是能叩及大動脈搏動,上肢收縮壓大於60 mmHg,面色、口唇和皮膚顏色轉為紅潤,瞳孔縮小,自主呼吸恢複。

  九

肺性腦病

  診斷

  (1)有慢性肺、胸疾病或肺血管疾病伴肺、心功能衰竭,出現缺氧及二氧化碳瀦留的臨床表現。

  (2)具有意識障礙、精神神經症狀及體征,並能除外其他原因引起者。

  (3)有條件做血氣分析可協助診斷。pH下降,PaCO2升高,PaO2下降。

  臨床分級

  (1)輕型肺性腦病

  a、PaCO2 45 mmHg以上,出現神情恍惚、淡漠、思睡、精神異常或興奮多語等症狀。

  b、無神經系統異常體征。

  (2)中型肺性腦病

  a、PaCO2 55 mmHg以上,出現淺昏迷、譫妄、躁動、肌肉輕度抽搐或語無倫次等症狀。

  b、無上消化道出血或DIC等並發症。

  (3)重型肺性腦病

  a、PaCO2 65 mmHg以上,昏迷或出現癲癇樣抽搐等症狀。

  b、眼結膜充血、水腫、多汗或視乳頭水腫,對各種刺激無反應,生理反射消失,出現病理反射,瞳孔縮小或散大。

  c、可合並上消化道出血、DIC或休克。

  處理

  (1)糾正呼吸衰竭:呼吸衰竭是肺性腦病的主要原因。因此,必須采取綜合有力措施糾正呼吸衰竭。諸如:

  a、應用強有力的抗菌素進行抗感染。

  b、應用呼吸興奮劑,必要時氣管插管或氣管切開,行機械呼吸以有效地改善通氣功能。

  c、應用腎上腺皮質激素,氨茶堿、硝苯地平解除支氣管及肺動脈痙攣。

  d、低流量長程給氧及祛痰排痰以糾正缺氧及高碳酸血症等。

  (2)降低顱內高壓:肺性腦病患者均有不同程度的腦水腫,嚴重者可發生腦疝,因此需要用脫水劑減輕腦水腫,降低顱內壓。

  但應注意,脫水劑使用可導致血液濃縮、電解質紊亂、酸堿平衡失調,痰液干結等,應適當調理;如同時給低分子右旋糖酐250 ml每日1-2次,可防止血液濃縮,避免誘發DIC;給霧化吸人化痰,有利於痰排出,保持呼吸道通暢,同時要適時地糾正電解質及酸堿平衡紊亂。

  (3)促進腦細胞代謝。

ADVERTISEMENT