指南分享|最新版中國早產兒保健指南

ADVERTISEMENT

早產兒保健服務指南

一、住院前管理

  (一)產前

  1.產科:及時處理孕期並發症/合並症,預測早產的發生,完成產前促胎肺成熟;及時與兒科溝通,開展圍產討論,評估母嬰風險,確定處理方式和分娩地點。

  2.兒科:鼓勵分娩前新生兒科醫生與早產高風險孕婦及家屬溝通,介紹可能出現的合並症及處理。

  (二)早產兒複蘇

  所有早產兒出生時應有具備早產兒複蘇能力的人員參與現場複蘇和評估。按照《中國新生兒複蘇指南》進行複蘇,特別注意保暖、用氧和呼吸支持。

  (三)早產兒住院指征

  1.出生體重小於2000g或胎齡

  2.雖然出生體重或胎齡超過以上標準,但存在以下任何一種情況:

  (1)新生兒窒息,產傷;

  (2)體溫:異常;

  (3)皮膚:發紺、蒼白、多血質貌、黃染、出血、水腫表現;

  (4)呼吸:呼吸暫停或呼吸困難(呼吸急促、呻吟、三凹征);

  (5)循環:心率/心律異常、血壓異常、末梢循環不良;

  (6)消化:喂養困難、嘔吐、腹脹、大便異常、肝脾腫大;

  (7)神經:前囟飽滿,意識、反應和肌張力異常,驚厥;

  (8)需進一步排除或治療的先天畸形;

  (9)監測發現的其他異常,如血糖、膽紅素、血常規等異常;

  (10)母親為高危孕產婦:胎膜早破>18小時、產前或產時感染、藥物濫用等。

  (四)危重早產兒轉診

  1.宮內轉診:不具備救治早產兒條件的醫療機構應及時將早產高危孕婦轉至具有母嬰救治條件的醫療機構分娩。

  2.出生後轉運:包括院內轉運和院間轉運。

  (1)轉運前:評估,積極救治並維持生命體征穩定,完成病曆資料的交接;

  (2)轉運中:密切監護,持續保暖及生命支持治療,做好監護及搶救記錄;

  (3)轉運後:與新生兒重症監護病房(NICU)接診醫生交接患兒情況、轉運經過和主要治療情況。

二、住院期間管理

  (一)護理及發育促進

  1.保暖:出生體重

  2.生命體征監測:密切監測體溫、心率、呼吸、血壓、脈搏、血氧飽和度。

  3.發育支持性護理:注意新生兒病房的環境、早產兒體位,減少疼痛等不良刺激,集中操作護理,減少不必要的接觸。采取適當的發育護理措施,如:新生兒撫觸、視覺與聽覺刺激等。生命體征穩定的早產兒推薦使用“袋鼠式護理”方法,即早產兒與媽媽進行皮膚接觸,利於保暖,促進母乳喂養。

ADVERTISEMENT

  (二)預防醫院內感染

  嚴格執行手衛生要求,嚴格遵守消毒隔離製度,做好病房環境細菌學監測,減少侵襲性操作,合理使用抗生素。

  (三)呼吸支持

  1.安全氧療:呼吸支持期間保持早產兒動脈血氧分壓50-80mmHg;脈搏血氧飽和度90%-95%,不宜超過95%。鼻導管吸氧時建議使用空氧混合儀控製吸氧濃度。

  2.生後早期呼吸支持:對有新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)風險的早產兒,有自主呼吸時盡早采用無創正壓通氣支持,罹患RDS的早產兒有指征地使用肺表面活性物質及恰當的呼吸支持,視病情調節呼吸支持方式。

  3.機械通氣:采用小潮氣量和允許性高碳酸血症的肺保護性通氣策略,盡可能縮短機械通氣時間。

  (四)營養支持

  1.母乳喂養:首選母乳喂養,生後盡早開奶,充分利用初乳。

  2.腸內營養:無先天性消化道畸形及其他嚴重疾患、血流動力學相對穩定的早產兒應盡早開始喂養,酌情使用微量腸道內營養策略。對出生體重

  3.腸外營養:按照《中國新生兒營養支持臨床應用指南》,及時給予腸外營養,持續至經胃腸道攝入達到所需總能量的85%-90%以上。

  4.營養狀況的評價

  (1)生長評價:基本指標包括體重、身長和頭圍。早產兒在住院期間的生長參照正常胎兒宮內生長速度,采用胎兒宮內生長曲線圖進行評價。早產兒住院期間應每日測體重,每周測身長和頭圍。

  (2)實驗室指標:常用指標包括血常規、肝功能、堿性磷酸酶、鈣和磷代謝等營養相關指標,住院期間每1-2周檢測1次,發現異常征象進一步檢查。

  (五)疾病篩查

  1.聽力篩查:聽力的初篩和複查參照《新生兒聽力篩查技術規範》執行。早產兒屬於聽力障礙高危人群,應在出院前進行自動聽性腦干反應(AABR)檢測。

  2.遺傳代謝病:參照《新生兒疾病篩查技術規範》進行。

  3.早產兒視網膜病(ROP):對出生體重

  (六)常見病症的識別

  密切監測,及時發現各系統異常,根據各疾病診治指南或規範進行處理。

  1.呼吸系統:注意呼吸困難、呼吸暫停、青紫等症狀,及時發現呼吸窘迫綜合征、呼吸暫停、肺炎、支氣管肺發育不良等。

  2.循環系統:注意心率、心律、血壓、尿量、呼吸困難、青紫、心髒雜音及末梢循環狀況,早期識別動脈導管未閉、肺動脈高壓、休克及先天性心髒病等。

  3.消化系統:注意喂養困難、嘔吐、胃瀦留、胎便排出、大便性狀、腹脹、腸鳴音及黃疸等情況,及時識別新生兒壞死性小腸結腸炎、消化道畸形及高膽紅素血症等。

  4.神經系統:注意精神狀況、呼吸暫停、驚厥、肌張力、前囟及頭圍情況,及時識別顱內出血、腦損傷、腦積水及中樞神經系統感染等。

  5.血液系統:注意觀察皮膚顏色、出血表現及其他異常情況,及時發現貧血、血小板減少及彌散性血管內凝血(DIC)等。

  6.感染:注意精神狀況、生命體征、膚色、腹部情況等,及時識別早產兒感染跡象。

  7.代謝:注意監測血氣分析、血糖、電解質、肝腎功能、甲狀腺功能及骨代謝指標(鈣、磷、堿性磷酸酶、25羥維生素D、甲狀旁腺激素),及時發現內環境紊亂,如酸堿失衡、血糖異常、電解質紊亂及代謝性骨病等。

  (七)出院前評估及指導

  1.出院指征

  體重≥2000g,生命體征穩定,可以經口足量喂養,體重持續增長,室溫下能維持正常體溫,疾病已愈或可進行家庭序貫治療。

  2.指導

ADVERTISEMENT

  (1)喂養:早產兒出院前由新生兒科醫生進行喂養和生長評估,結合出生體重、胎齡及並發症對營養風險程度進行分類,並給予出院後喂養的初步建議。指導母乳喂養,介紹出院後短期內喂養方案及注意事項。

  (2)護理:指導家庭護理方法與技巧,緊急情況的處理,如嗆奶、窒息、呼吸暫停等。

  (3)觀察:精神狀況、體溫、喂養、大小便、體重增長、呼吸、黃疸、視聽能力、肢體活動等,發現異常及時就診。

  (4)營養素補充:一般生後數天內開始補充維生素D 800-1000 IU/d,3個月後改為400 IU/d,出生後2-4周開始補充鐵元素2mg/(kg·d),上述補充量包括配方奶及母乳強化劑中的含量。酌情補充鈣、磷、維生素A等營養素。

  (5)隨訪計劃:告知早產兒隨訪的重要性和相關內容,以及首次隨訪的時間及地點等。

三、出院後管理

  按照《早產兒保健工作規範》的要求,對出院後首次接受訪視或健康檢查的早產兒進行建檔並實施專案管理。無條件的機構將早產兒轉至上級醫療機構進行專案管理。

  (一)詢問既往信息

  1.首次隨訪時了解家庭基本信息、母親孕產期情況、家族史、早產兒出生情況、患病情況及治療經過,住院天數、出院時體重及出院時喂養情況等。

  2.每次隨訪時詢問兩次隨訪期間的喂養與飲食、體格生長和行為發育、睡眠、大小便、健康狀況及日常生活安排等情況。如患疾病,應詢問並記錄診治情況。

  (二)全身檢查

  每次隨訪時對早產兒進行詳細的體格檢查。首次隨訪時重點觀察早產兒哭聲、反應、皮膚、呼吸、吸吮、吞咽、腹部、四肢活動及對稱性等。

  (三)體格生長監測與評價

  測量體重、身長(高)、頭圍,記錄測量值並描記在生長曲線圖上。矯正胎齡40周及以下的早產兒,使用胎兒宮內生長曲線圖進行監測與評價;矯正胎齡40周以上的早產兒,使用兒童生長曲線圖進行監測與評價。根據早產兒體重、身長(高)和頭圍生長速度與趨勢,結合早產兒的出生體重、胎齡及喂養情況等進行綜合評價。

  如發現異常,及時查找原因,有針對性地指導及干預,並酌情增加隨訪次數。如果連續監測2次無明顯改善或原因不清,及時轉診,並追蹤早產兒診治情況與轉歸。

  (四)神經心理行為發育監測、篩查與評估

  1.發育監測

  每次隨訪時詢問兒童發育史,觀察和檢查早產兒運動、語言認知、社會/情緒/適應性行為等發展情況,使用“0-6歲兒童心理行為發育問題預警征象篩查表”等進行發育監測。

  2.發育篩查

  發育監測提示可疑或異常者,應采用標準化的發育篩查量表進行檢查。如標準化的發育篩查未提示異常,以家庭早期綜合干預為主,並增加隨訪頻率。

  發育監測未發現異常者,矯正胎齡40周時進行新生兒神經行為測定;矯正3、6、9、18月齡及實際年齡30月齡時,采用標準化的發育篩查量表測查。

  有條件的機構在早產兒矯正18月齡及實際年齡30月齡時,進行語言和社會/情緒/適應性行為的標準化篩查。

  如發現其他心理行為異常,可采用相應的量表進行篩查。

  3.發育評估

  發育篩查可疑或異常者,應采用診斷性的發育量表進行綜合的發育評估和醫學評估,明確診斷並進行干預。無條件機構或診斷不明、治療無效或原因不清時,應及時轉診。

  發育篩查未發現異常者,建議在矯正12、24月齡及實際年齡36月齡時采用診斷性發育量表評估。

  (五)特殊檢查

  1.聽力評估

  聽力篩查未通過的早產兒,應在出生後3個月內,轉至兒童聽力診斷中心進行聽力綜合評估。確診為永久性聽力障礙的早產兒,應在出生後6個月內進行相應的臨床醫學和聽力學干預。

  具有聽力損失高危因素的早產兒,即使通過新生兒聽力篩查,仍應在3年內每年至少進行1次聽力篩查;在隨訪過程中懷疑有聽力損失時,應及時轉至兒童聽力診斷中心進行聽力綜合評估。具體方法參照《新生兒聽力篩查技術規範》進行。

ADVERTISEMENT

  2.早產兒視網膜病變(ROP)篩查及兒童眼病篩查和視力檢查

  對符合篩查標準的早產兒,參照《中國早產兒視網膜病變篩查指南》定期進行眼底病變篩查。

  早產兒應定期進行階段性眼病篩查和視力檢查,具體方法參照《兒童眼及視力保健技術規範》進行。

  3.貧血檢測

  矯正月齡1-3個月至少檢測1次血常規,根據早產兒有無貧血、生長速度以及喂養情況等,酌情複查並進一步檢查營養性貧血的其他相關指標。

  4.其他檢查

  對於出生後有並發症的早產兒,根據病情及專科醫生的建議,定期做相應的輔助檢查和複查,如影像學檢查及其他實驗室檢查,並監測病情變化。

  (六)喂養谘詢與指導

  在原喂養方案基礎上,根據隨訪監測的早產兒生長水平和速度、攝入奶量等綜合因素調整下一階段的喂養方案,使早產兒達到理想適宜的生長狀態。具體參照《早產/低出生體重兒出院後喂養建議》。

  1.乳類喂養

  (1)強化營養:采用強化母乳、早產兒配方奶或早產兒出院後配方奶喂養的方法。按矯正年齡的體重未達到第25百分位的適於胎齡早產兒及未達到第10百分位的小於胎齡早產兒,出院後均需繼續強化營養。達到上述體格生長標準時,應逐漸減低強化營養的能量密度,期間密切監測生長速度及血生化指標,直至停用。

  (2)非強化營養:不需強化營養的早產兒首選純母乳喂養,注意補充多種維生素、鐵、鈣、磷等營養素及指導乳母均衡膳食。母乳不足時補充嬰兒配方奶。

  2.食物轉換

  在保證足量母乳和/或嬰兒配方奶等乳類喂養的前提下,根據發育和生理成熟水平及追趕生長情況,一般在矯正4-6月齡開始逐漸引入泥糊狀及固體食物。食物轉換方法參照《兒童喂養與營養指導技術規範》進行。

  3.營養素補充

  (1)鐵劑補充:繼續補充鐵劑2mg/(kg·d),酌情補充至矯正12月齡。使用母乳強化劑、強化鐵的配方奶及其他富含鐵的食物時,酌情減少鐵劑的補充劑量。

  (2)維生素A、D和鈣、磷補充:繼續補充維生素D 800-1000 IU/d,3個月後改為400 IU/d,直至2歲,酌情補充維生素A、鈣和磷。

  (七)護理與疾病預防指導

  護理時間盡量集中,動作輕柔,避免頻繁、過度刺激。

  1.保暖:根據早產兒的體重、發育成熟度及環境溫濕度,采取不同的措施進行適度保暖,提倡“袋鼠式護理”方法。

  2.避免感染:接觸早產兒前和換尿布後洗手,減少親友探望,每次喂奶後清潔和消毒奶具,居室每日開窗通風。保持臍部干爽清潔,若發現膿性分泌物或臍輪紅腫,及時就診。

  3.提供適宜睡眠環境:保持室內空氣流通、安靜,光線明暗要有明顯晝夜區別,幫助早產兒建立晝夜節律。注意早產兒體位,避免吸入或窒息。

  4.預防接種:按照《國家預防接種工作規範》相關要求進行預防接種。

  (八)早期發展促進指導

  了解兩次隨訪期間進行早期發展促進的實施情況,根據神經心理行為發育篩查或評估結果並結合養育史,進行下一階段的早期發展促進指導。

  根據早產兒發育水平,給予適度的視、聽、觸覺等感知覺刺激,提供豐富的語言環境和練習主動運動的機會,進行適合年齡特點的遊戲活動,鼓勵親子間的情感交流及同伴關係的建立,避免違背發育規律的過度干預。

  早產兒不同年齡段早期發展促進內容

年齡

內容

  矯正1月齡內

  以發育支持性護理為主,護理時間要集中,動作要輕柔,及時安撫情緒並滿足其需求。

  矯正1月齡-

  鼓勵適度抗重力體位控製,如豎頭、俯臥位肘支撐下抬頭;以面對面交流的方式,用鮮豔的物品或發聲玩具進行視覺和聽覺刺激。

  矯正3月齡-

  誘導上肢在不同方向夠取物品,雙手抓握不同形狀和質地的物品;練習翻身、支撐坐位;常與其說話、逗笑。

  矯正6月齡-

  練習雙手傳遞、敲打和扔安全的物品或玩具;練習坐位平衡、翻滾、爬行;模仿動作,如學習拍手;言語理解練習,如叫其名字等。

  矯正9月齡-

  學習用拇、食指捏取小物品;通過環境設計練習獨站、扶站、軀體平衡和扶物走;學習指認家人、物品,增加模仿性遊戲;給予豐富的語言刺激,用清晰的發音與其多說話,通過模仿和及時鼓勵促進語言發育。

  矯正1歲-

  學習翻書、塗鴉、搭積木、自主進食,鍛煉手眼協調能力;練習獨自行走、跑和扶欄上下樓梯。玩親子互動遊戲,如認五官;引導其有意識的語言表達。

  實際2-3歲

  模仿畫畫;練習雙腳跳、單腳站立;培養自己洗手、脫穿衣和如廁等生活能力;多與其講故事、念兒歌,敘述簡單的事情;學認顏色、形狀、大小;與小朋友做遊戲,學會等待、順序、分享、同情等社會規則。

早產兒出院後管理服務流程

  

(輕點可查看大圖)

  (轉自人衛兒科公眾號,轉載隻為學習,如有侵權請聯系刪除)

  警惕喂養困難的寶寶!(介紹一種常見的遺傳代謝性疾病:甲基丙二酸血症)

  先天性喉喘鳴

  新生兒現象:先天性網狀青斑

ADVERTISEMENT