如何獲得可預期的種植修複效果?如何妥善處理美學並發症?

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  近年,種植美學並發症受到廣大口腔醫師的關注,口腔醫師聚焦於美學風險的定義、發生率、發生的原因、修複學治療理念以及預防的辦法。在2016年12月的ITI中國年會上,Belser教授從修複角度介紹了美學並發症的處理,展示了多種出現美學並發症的病例、相關處理方法及治療理念,他介紹了通過結合牙周手術、修複飾瓷等多學科聯合的方法處理相應的種植後美學並發症,他也同時強調,治療前詳盡地評估患者情況、預測未來可能發生的並發症、有效避免或降低美學風險是醫師最應該重視的問題與努力的方向。

講者簡介

Urs Belser教授,口腔醫學博士(DMD),教授,國際口腔種植學會(ITI)榮譽專家。《種植學論壇》(Forum Implantol)雜誌主編。目前就任於瑞士日內瓦大學牙學院,任瑞士伯爾尼大學的客座教授。研究主要涉及牙種植學,特別是在美學區種植的研究以及CAD/CAM在種植治療中的運用。Belser教授對於全瓷材料和牙科粘接方面也有深入的研究。

  概述

  種植修複目標

  種植修複的目標包括:①保證種植體周圍有健康的軟組織;②避免鄰間隙“黑三角”的產生;③修複體外形的輪廓、突點、頸部扇貝形態協調;④牙冠長軸的長度和三維形態平衡,長寬比適度。軟組織最終會影響牙冠形態的變化,修複最終的目的是讓修複體變得更加自然。

  修複治療要考慮天然牙列正常、和諧的排列,尤其要注意牙冠的長度。修複治療不僅是植入種植體,也是在改變整個牙列的美學效果,因此在采取一系列不可逆的修複治療之前,醫師需要和患者進行較為詳細的討論,必須要讓患者對治療計劃滿意。

  在進行種植修複的時候,尤其在美學區時,有以下幾點非常重要:①鄰間隙齦乳頭的封閉情況;②牙齦最高點位置的分布;③修複體的牙體形態、長寬比需要達到一個合適的比例。

  團隊協作

  團隊合作非常重要,是種植修複的核心要素之一。在患者初診的時候,醫師會發現各式各樣的問題,因此需要多個學科聯合進行處理,醫師們可以組織學習俱樂部或進行會診討論,這樣會使病例最終呈現更佳的效果。

  前牙區美學修複

  種植專家布瑟(Buser)教授課題組對20例患者采用早期種植植入加同期輪廓增量技術,可以獲得短期(1~3年)、中期(6年)、長期(10年)的可靠美學效果,結果顯示紅色美學指數沒有發生明確的變化,即頰側的軟組織沒有發生明顯的退縮,達到了治療最終的目標。

  但是,很多患者在修複後1~6年時,由於牙冠發生輕微移動,會發生種植牙牙冠切端高度降低的現象,但其鄰間齦乳頭一般能得到良好的充盈。有些學者將上述移動稱之為間進性的頜骨生長引起的牙列進行性變化。牙冠切端降低發生率小於10%,且多出現在長面型患者美學區中切牙植入後(在尖牙或側切牙位置肉眼較難分辨)。這一現象帶給我們的提示是:①種植治療總體上是一個較成熟的修複方式;②上部修複體結構在多年後可能需要進行微調或者更換;③應更傾向選擇螺絲固位的種植修複方式;④如果有其他更好的修複方案,如粘接橋等方法,可考慮暫緩種植修複。另外,仍需要進一步大樣本量的研究來觀察此種現象。

  垂直向軟硬組織缺損

  有些患者會發生垂直向的嚴重骨量缺損,對於這類患者,並沒有一個公認的臨床路徑。對於多顆牙缺失的患者,可以考慮選用牙齦瓷進行遮擋,但對於單顆牙缺失該方法不適用。

  在術前要進行非常嚴謹的風險評估,並告知患者在治療後可能發生牙齦退縮。醫師要尊重自然的規律,在垂直方向上並沒有辦法恢複其骨量,而隻能采用並不是非常理想的方法來恢複其協調性,而通過這些辦法是無法重建其牙齦乳頭的,這時如果使用牙齦瓷,在人與人正常交流距離下,會非常明顯地顯現出美學修複上的失敗。如果兩枚修複體聯合在一起時,使用牙齦瓷遮色會出現另外一個問題,即口腔自潔功能的喪失,這種連冠修複也可能會造成其他的並發症。

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  種植美學並發症的處理

  病例一:中切牙過渡修複後頰側軟組織不足

  患者完成兩顆中切牙過渡修複體製作後,修複體近中頰側中1/3發生牙齦退縮。

  修複學處理Belser教授與牙周學教授進行討論後,對修複體進行拋光和部分磨除,以保留將來進行膜齦手術時供牙齦增長的空間;在修複體頰側中1/3部分進行調整,從而在膜齦手術後得以恢複牙齦乳頭正常高度。

  牙周學處理牙周教授從齶側取全厚結締組織瓣,結合隧道技術,恢複修複體頰側牙頸部1/3處牙齦形態。在進行膜齦手術植入結締組織之後,軟組織得到一定程度的恢複,側切牙近中區域得到了充盈。

  修複學處理Belser教授采用純鈦基台,一段式螺絲直接固位的修複方式。在製作過程中,對牙體的頸部形態進行相對平緩的修飾,同時根據需要牙齦塑形的量進行頸部的增厚,保證合適的頸部輪廓。為了消除粘接劑殘餘的可能,可采用一段式螺絲直接固位,粘接基台與冠。

  治療結果術後患者對牙齦輪廓形態仍存在顧慮,而該牙齦形態在幾周之後會有明顯的改變。

  小結 本病例強調種植體植入位點的正確性和頰側骨板的厚度、穩定性。

  病例二:過渡性螺絲固位修複後“黑三角”問題

  患者在過渡性螺絲固位修複完成後,鄰間隙形成一個非常大的“黑三角”,但種植修複體和天然牙比較協調,種植體較穩定。

  修複學處理 技工室完成的過渡性修複體,完全複製了鄰牙的輪廓形態。Belser教授與牙周教授進行溝通,牙周教授表示需要盡可能地磨除過渡性修複體牙頸部過多的材料,在磨除並拋光後戴入。

  牙周學處理牙周教授使用膜齦手術、冠延長術、結締組織瓣移植術確保結締組織的豐滿,改善術後牙齦乳頭充盈情況。

  

  圖1 術前上前牙區"黑三角"形成及牙周手術後即刻照片

  治療結果牙周手術後“黑三角”得到改善,在1~2年後,預期會得到更好的牙齦乳頭充盈。

  小結在種植體植入之前,要分析考慮到種植體周圍軟組織的缺損和退縮,因為如果在修複階段解決此問題,留給醫師的備選方案會非常少。

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  病例三:上前牙兩顆相鄰骨水平種植體,伴明顯骨吸收

  患者兩枚相鄰骨水平種植體距離非常近,使用粘接固位的方式進行修複,兩枚種植體的長度有巨大的差異,且患者為高笑線,患者對修複結果非常不滿意,強烈要求改善。

  外科學建議 Buser教授觀察到兩枚種植體在鄰牙區中間偏上位置發生了明顯的骨吸收,並分析可能會進一步發生頰側骨板的吸收。

  修複學處理Belser教授跟Buser教授討論後,決定做如下處理:拆除上部修複體(冠+基台),使用一個非常小的覆蓋螺絲進行覆蓋,並製作暫時性過渡義齒,使種植體頸部軟組織得到愈合,鄰間軟組織得到進一步的恢複。在過渡性修複體上使用牙齦瓷進行模擬和遮色。

  外科學處理Buser教授決定更改修複方案,由兩顆種植體支持的單冠修複,變為一顆種植體支持的單端橋修複。

  治療結果中切牙之間的牙齦乳頭充盈是很難的,尤其在骨組織已經被破壞的情況下,因此要明確告知患者不要預期過高。觀察修複體試戴後,對比術前,並沒有達到完美的遮掩效果,但通過牙齦瓷的掩飾可以讓患者得到更好的微笑面型,患者較為滿意。

  

  圖2 術前兩枚修複體存在巨大高度差,重新種植修複後得到較理想的改善

  小結如果此病例在早期植入時,術者能夠按照Buser教授的理念,即隻植入一枚種植體,或許能避免上述風險。此病例提示,一旦發生了種植體美學區的並發症,醫師采取的補救性治療措施都是非常複雜和高風險的,並且最終效果往往不盡人意。

  病例四:上前牙區兩顆相鄰種植單冠修複,牙冠存在較大高度差

  患者上前牙區存在兩枚臨近的種植體和兩枚過大的修複體,兩枚中切牙牙齦頸部高度不一致,存在巨大的高度差。X線片顯示兩枚種植體均已形成骨結合,其中一個長種植體根端達鼻底。

  外科學建議按照Buser教授的理念,這枚種植體應該拔除,但考慮到該病例植入位置過深,拔除難度較大,且顧及患者個人意願,最終決定保留該種植體。

  修複學處理Belser教授先製作診斷飾面(mock-up)進行口內評估,以確定最終治療結果。采用遮掩式修複的方式來修正該植入長軸錯誤的種植體,在過渡區使用牙齦瓷進行過渡和遮色。右側切牙齦牙合距離過高,故對側切牙和尖牙進行冠延長,以實現與中切牙高度和諧。

  治療結果 該病例牙齦瓷彌補了牙齦乳頭和軟組織的缺損,從不同角度觀察修複結果良好,患者滿意。

  病例五: 12-22連續缺損,伴嚴重垂直向軟硬組織缺損

  患者因外傷導致兩顆中切牙缺失後,植入兩枚種植體。右側種植體發生嚴重的感染,並累及側切牙,對側側切牙也存在根尖感染,左側種植體牙冠頸部發生軟組織退縮。

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  外科學處理 按照Buser教授的理念,該種植體及兩側側切牙應拔除。種植體及牙拔除後進行自體骨Onlay植骨,6個月後在兩側側切牙的位置植入兩枚種植體。

  修複學處理如果技師不對缺損部分進行牙齦遮色,會形成較大的“黑三角”,如果僅通過調整牙冠長度來彌補垂直向軟硬組織缺損,牙冠的長寬比會非常不協調。要依據粉色人工美學的理念,根據牙體長軸的形態來選擇合適的橋體結構以及相鄰牙齦乳頭的結構。Belser教授對最終修複體進行磨改,對牙冠的長度、高度進行縮減,並對過渡區進行牙齦瓷的修飾,由於笑線的位置,修飾部分不會顯示。

  治療結果患者每天都用牙線進行清潔,口腔衛生維護良好,從而保證了軟組織的穩定。

  圖3 兩枚窄頸種植體支撐4個單位修複體結構,效果良好

  小結該病例采用兩枚窄頸種植體支撐4個單位修複體結構,是完全可行的,應推薦其成為一種標準的治療程序。這種修複方式可在鄰牙的軟組織支撐和美學效果之間獲得平衡,較好地控製美學風險。

  病例六: 13~21缺損,伴嚴重垂直向軟硬組織缺損

  患者被取出3枚種植體,並被拔除一顆天然牙。

  外科學處理 通過骨增量技術恢複水平向骨缺損。重新植入植體時,植入位點選擇在13及11位點,避免在前牙區相鄰位點植入植體。

  修複學處理Belser教授通過牙齦瓷修複部分軟組織缺損,彌補垂直向骨缺損。

  

  圖4 種植修複過程,通過牙齦瓷修複軟組織缺損

  小結在進行合理的治療後,牙齦瓷修複軟組織缺損的效果非常可觀,避免了垂直向的骨增量技術、Onlay植骨等複雜的外科操作。總之,牙齦瓷是一種簡單且可以預期的治療方案。

  結語

  縱觀Belser教授的整場講座,其在處理美學並發症的觀點可做如下總結:

  ①因為人體複雜的生物學變化難以預計,種植體的並發症不可避免,其中一些並發症是可以被接受和原諒的。但部分並發症是可以避免的(如由醫師過於自信、臨床技能不足、粗心大意等原因造成的醫源性並發症),因此在術前設計和實施臨床計劃時要格外謹慎,避免醫源性並發症的發生;

  ②對於前牙美學區種植,早期種植體植入是一個已經得到驗證的可靠治療方案,通過同期的輪廓骨增量技術和牙槽脊位點保存技術可達到良好的軟組織美學修複效果;植體的平台轉移技術也可達到良好的美學效果;

  ③對於前牙區(尤其上頜前牙區)多顆牙缺失橋體的設計,應盡可能減少種植體,合理設計種植位點;

  ④對於垂直向骨缺損,牙齦瓷是一種最簡便、有效實現美學修複的方法;

  ⑤對於上頜的單牙缺失,一旦發生垂直向軟硬組織缺損的並發症,可供選擇的治療方法較少,因此,需要全面的術前診斷及合理的替代治療方案(如粘接橋)。

(本文由 王蕤 根據 Belser教授講座整理)

來自《中國醫學論壇報·今日口腔》

第149期第03~04版

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——《中國醫學論壇報·今日口腔》

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