骨哥理論課堂:肱骨干骨折 MIPO 好還是 IMN 好?

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目前肱骨干骨折的的手術方法包括傳統切複內固定(ORIF)、微創鋼板固定(MIPO)以及髓內釘固定(IMN),但究竟哪種更好,至今也沒個定論。

近日,來自澳大利亞皇家布里斯班婦女醫院的 Davies 等醫師采用病例配對比較的方法,通過比較骨不愈合、醫源性橈神經損傷和感染這 3 個主要並發症的發生率評估了 MIPO 和 IMN 治療肱骨干骨折的效果。

骨哥也將以此為切入點展開討論。

研究簡介

回顧性研究,嚴格篩選 2004 年至 2012 年 MIPO 或 IMN 治療的肱骨骨折病人。最終,兩組各納入 15 例,均為 OTA 12A/B/C 型骨折。兩組均包括肱骨近、中、遠 1/3 骨折,另一維度來說也均包括橫行骨折、螺旋骨折、粉碎骨折。兩組各有 8 例患者存在能增加骨折延遲愈合和並發症發生率的疾病——總之,兩組基線值具有可比性。

IMN 組患者采用順行肱骨髓內釘固定術。近端切口選在肩峰前外側,切口長約 3-4 cm,切開三角肌,充分暴露,使肩袖損傷最小化。遠端鎖釘切口選在遠端的前側,以降低橈神經損傷的風險。

MIPO 組患者采用經典術式(見下文圖 2)進行。近端切口選在胸大肌止點水平,肱二頭肌肌腱外側,切口長約 4~5 cm。遠端切口選在肘橫紋上一橫指處,長約 4~5 cm。識別並保護前臂外側皮神經以利於此區域的操作,切開肱肌暴露肱骨干,前臂旋後以免損傷橈神經。於兩個切口間建立肌肉下隧道並在肱骨前方放置鋼板、完成複位和螺釘固定(見下文圖 3)。

如前所述,觀察 3 個主要並發症:骨不愈合、橈神經損傷和感染(骨愈合定義為 X 線片中 4 個骨皮質至少有 3 個骨皮質存在連續性骨痂或骨折線消失)。

經過 1 年隨訪,MIPO 組隻有 1 例患者發生骨不愈合,無橈神經損傷和感染,有 1 患者需要翻修手術;IMN 組則有 8 例發生並發症,包括 3 例醫源性橈神經損傷、4 例骨不愈合和 1 例感染,且有 4 例患者需要翻修。兩組間的總體並發症發生率有顯著差異,但每一種並發症發生率則無顯著差異。

骨哥評價

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在該研究中,表觀上看 MIPO 的術後總並發症發生率低於 IMN,似乎可以認為 MIPO 優於 IMN,但由於樣本量過少,具體到每個並發症卻並無統計學差異。

也正是由於樣本量過低,單純從該研究結果出發,我們並不能就此得出 MIPO 優於 IMN 的確切結論——然而這也從側面體現出,當前這兩類手術臨床開展的都不多。

傳統的 ORIF 仍是肱骨干骨折治療的「金標準」,其優點是複位成功率高且肩肘關節並發症發生率低,但其最大缺點是手術切口大、容易引起醫源性繞神經損傷和術後感染(圖 1)。

  圖 1. 傳統的鋼板螺釘固定雖然可以獲得較好的複位成功率,但由於手術切口大,範圍廣,其容易造成橈神經損傷和術後感染

MIPO 最早被用於股骨遠端骨折的治療。後來有研究者將其用於肱骨干骨折中,結果發現它在保證骨折穩定的同時能減少骨不愈合、醫源性橈神經損傷和術後感染的發生率,更優於 ORIF。(圖 2、3)

  圖 2. 肱骨干前方微創鋼板固定術中照片:A,近端切口並且識別頭靜脈;B,遠端切口並且識別前臂外側皮神經;C,經皮置入鋼板的遠近兩個入切口

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  圖 3. A,肱骨干中 1/3 橫行骨折術前 X 線片;B,肱骨干前方經皮微創鋼板固定術後 x 線片,骨折對位對線良好

IMN 作為一種應用 20 多年的術式(圖 4),與 ORIF 相比,其最大優勢是手術切口小、不易引起醫源性橈神經損傷以及手術時間較短,而其缺點是肩關節並發症發生率高以及容易導致二次手術。

  圖 4. 肱骨干骨折的髓內釘固定 A, 肱骨干骨折; B/C,骨折整複並置入導針;D,髓腔擴髓; E,用於插入近端螺栓的外側瞄準臂; F,透視檢查複位情況以及螺釘位置

通過搜索文獻,骨哥發現有關肱骨干骨折手術治療的研究質量參差不齊。曾有比較肱骨干骨折各個術式的 META 分析,雖然得出 MIPO 優於其他兩種術式的結論,但由於納入的研究是回顧性研究且質量較差,混雜因素過多,因此骨哥認為其結果可信度並不高。

總而言之,在當前沒有指南也沒有更為可信證據的情形下,對於肱骨干骨折的手術選擇應該個體化,並且把握好適應症。更重要的是,不管采用哪種術式,仔細和精確的手術技巧才是避免上述 3 大並發症的關鍵。

為了締造更優質的證據,各位骨科站友、骨哥粉絲也不妨在工作中嚐試新的術式。

參考文獻

1. 坎貝爾骨科手術學:第 12 版. 第 6 卷,創傷骨科

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2.Journal of orthopaedic trauma, 27(2), 68-72. doi: 10.1097

3.Journal of orthopaedic trauma, 30(11), 612-617. doi: 10.1097

4.Journal of shoulder and elbow surgery, 25(10), 1634-1642. doi: 10.1016

5.Injury, 39(12), 1319-1328. doi: 10.1016

  編輯:魏立

  責任編輯 | 陳曦

  投稿與合作:chenxi@dxy.cn

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