世界腎髒病日談糖尿病腎病

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  今天是第12屆世界腎髒病日,2017年世界腎髒病日的主題是“肥胖與腎髒病”。肥胖是糖尿病的重要危險因素,而糖尿病腎病又是糖尿病重要微血管疾病之一,現對糖尿病腎病有關內容進行整理,以供大家學習。

  糖尿病腎病(DN)亦稱作糖尿病腎髒病(DKD),2007年美國腎髒病基金會在《糖尿病及慢性腎髒病臨床實踐指南》中建議用DKD取代DN的概念。DN偏重病理診斷,DKD相對於DN來說更偏重臨床診斷。DKD概念的出現提醒臨床醫生在臨床上見到糖尿病患者出現腎髒問題時不應該簡單認為就是糖尿病腎病。

  流行病學

  DKD是常見的慢性微血管並發症之一,在糖尿病患者群中的發生率為20%~40%,伴有終末期糖尿病腎病(EASD)的5年生存率<20%。DKD主要見於糖尿病病程較長、病情較重、長期高血糖以及伴有高血壓或有吸煙嗜好的男性患者。病程10年以上的1型糖尿病患者累計有30%~40%發生DKD,並是糖尿病患者的首位死亡原因;約20%的2型糖尿病(T2DM)患者累計發生DKD,在T2DM患者死因中列在心、腦血管疾病之後。

糖尿病腎病危險因素

  診斷及分期

  糖尿病腎病的診斷分為病理診斷和臨床診斷。

  病理診斷依據

  糖尿病主要引起腎小球病變,表現為腎小球系膜增生、基底膜增厚和K-W結節等,是病理診斷的主要依據。糖尿病還可引起腎小管間質、腎微血管病變,如腎間質纖維化,這些改變亦可由其他病因引起,在診斷時僅作為輔助指標。腎小球病理改變由3種類型,包括結節性腎小球硬化、彌漫性腎小球硬化和滲出性病變。

  臨床診斷依據

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  1.尿白蛋白:微量白蛋白尿是腎病早期的臨床表現,也是診斷糖尿病腎病的主要依據。其評價指標為尿白蛋白排泄率(UAE/AER)或ACR。個體間UAE差異系數較大,故推薦ACR。尿白蛋白排泄異常定義見下表(表1)。

表1.尿白蛋白排泄異常定義

  2.糖尿病視網膜病變:糖尿病視網膜病變常早於糖尿病腎病發生,大部分糖尿病腎病患者患有糖尿病視網膜病變,但在透析的糖尿病腎病患者中,糖尿病視網膜病變的發病率反而減少。

  近年來發現一些因子對糖尿病腎病的診斷有價值,如轉化生長因子β1(TGF-β1)、免疫球蛋白G(IgG)、轉鐵蛋白(TRF)、細胞外基質(ECM)、腎損傷分子1(Kim-1)及中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白(NGAL)。

表2.糖尿病腎病的診斷標準

  臨床糖尿病腎病按照Mogenson分為5期,各期的臨床特點見下表:

表3.糖尿病腎病的臨床特點

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  治療

  糖尿病腎病的治療策略主要包括:控製蛋白質攝入、控製血糖、控製血壓、糾正血脂異常、正確使用利尿劑以及戒煙、限制食鹽攝入和適當運動等。

  降糖 血糖控製目標為HbA1c<7.0%,有助於預防和延緩糖尿病微血管並發症的進展。對於伴有合並症、預期壽命有限和低血糖高危患者,HbA1c控製目標放寬至7.0%以上。但是,需注意腎衰竭及腎性貧血對HbA1c的影響。《2型糖尿病合並慢性腎髒病患者口服降糖藥應用原則中國專家共識(2013)》推薦的不同腎功能分期患者的口服降糖藥選擇如表4所示。

表4. 不同腎功能分期患者的口服降糖藥選擇一覽表

  降壓糖尿病患者的血壓控製目標為140/90mmHg,對於年輕患者或合並腎病者的血壓控製目標為130/80mmHg。降壓藥物首選ACEI和ARB類藥物,可聯合鈣通道阻滯劑、利尿劑和β受體阻滯劑。對於難治性高血壓,可考慮追加中樞α受體激動劑、α受體阻滯劑和直接血管舒張劑。

  降脂 糖尿病腎病患者血脂干預治療切點:血LDL-C>3.38mmol/L(130mg/dl),甘油三酯(TG)>2.26mmol/L(200mg/dl)。治療目標:LDL-C水平降至2.26mmol/L以下(並發冠心病者降至1.86mmol/L以下),TG降至1.5mmol/L以下。建議糖尿病患者首選口服他汀類藥物,以TG升高為主時可首選貝特類降脂藥。

  替代治療GFR低於15 ml/min/1.73m2的糖尿病腎病患者在條件允許的情況下可選擇腎髒替代治療,包括血液透析、腹膜透析和腎髒移植等。

  參考文獻

  1.糖尿病腎病防治專家共識(2014年版)

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  2.中國糖尿病腎病診斷和治療的專家共識解讀

  3.Diabetes mellitus and chronic kidney disease: Possibilities of prediction, early diagnosis, and nephroprotection in the 21st century.

  4.Diagnosis and treatment of chronic kidney disease.Der Internist 2017 Mar ; 58 (3): 243-256.

  5.內分泌代謝病學(第三版).人民衛生出版社

  摘自:醫脈通

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