術前談話到底談什麼,能把家屬嚇個半死?

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最近知乎上有個問題是“內科和外科的區別是什麼”,回答特別有趣,看得我直樂。大部分答案的主要意思就是,內科醫生查房認真、病歷詳細、行事穩重謹慎;外科醫生總是風風火火,查房特別快,病例也簡單,因為大部分時間都要用來做手術。

其實,除了手術外,像我這種年輕醫生,還需要做一件內科醫生很少做的工作,那就是術前談話。(當然,現在規定更細緻了,穿刺活檢、胃腸鏡也需要談話簽字,內科醫生也可能要做類似的談話。)

不知道看到這篇文章的人,有多少經歷過術前談話,感受如何。根據我這些年做術前談話的經歷,對患者家屬來說,這個過程真心不好受,尤其是最後下筆簽字的時刻,大多都是猶豫幾秒鐘之後深吸一口氣咬著下嘴脣下筆的。

我們不希望大家經歷這樣的煎熬,但老實講,隨著年紀的增大,類似經歷很難避免。所以在這裡,我要講講術前談話的性質和一般流程,給大家做一個心理準備,萬一有一天真的面對術前談話時,不至於完全手足無措。

術前談話不是醫院免責聲明

經常遇到這樣的家屬,在簽字的時候問我:“這是不是那種生死狀?簽字以後就生死有命,醫生完全不負責任?”每次我都會說:“這裡是醫院,不是比武大會。”

術前談話後家屬要簽署的檔案叫做《手術知情同意書》,這個名字完全是從患者角度出發的,包含兩層意思:

知情:經過醫生的解釋,我充分瞭解了本次手術的方案和可能的風險;

同意:在知情的前提下,我同意醫生為我的家屬進行手術。

簽字了,代表家屬認可自己獲得了此次手術的知情權和自主權,沒有在醫院和醫生的欺瞞和脅迫下接受手術。

但這並不代表,簽字後醫生就沒有責任了。術後如果患者和家屬對手術過程有任何異議,可以申請醫療鑑定,如果醫生確實存在過失,醫療機構必須承擔相應的責任。

其實,對家屬進行術前談話並讓其簽字,和對患者做手術一樣,都是醫生必須履行的義務。如果醫生做了手術,卻沒有做術前談話,家屬沒有在《手術知情同意書》上簽字,那麼即使手術很成功,醫生依然存在醫療過失,患者依然可以以“侵犯知情權”

為由起訴醫院。

術前談話包括三大塊

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不同的手術,術前談話的內容不盡相同。但形式上大致分為三大塊。以肝膽科常做的“胰十二指腸切除術”為例,具體講述一下。

前提:患者術前影像學診斷胰頭癌,決定實施根治性切除——胰十二指腸切除術。

第一大塊

介紹手術方案,也就是醫生會怎麼切。

另外,如果術中發現腫瘤遠處轉移或者其他無法根治性切除的情況,要介紹備選方案是什麼。

第二大塊

告知手術風險。這塊是重中之重,也是家屬總埋怨“被你們嚇個半死”的部分。手術風險各種各樣,其中一部分是所有全麻手術都可能遇到的風險,還有一部分是特定手術面對的特定風險。

先介紹共同的風險。

風險一:感染。

這是所有外科手術的共同風險。平時碰破點皮都有可能感染,何況一個大手術。

而且胰十二指腸切除術需要動腸道,腸道內是有各種微生物的,不比頭顱、心臟等I類清潔手術,而是II類可能汙染的手術,不但腹腔可能感染,切口也可能感染。

風險二:麻醉。

這部分術前會有麻醉醫生單獨談話,還要簽署《麻醉知情同意書》,外科醫生不太瞭解,就不詳說了,大概的風險包括:嘔吐誤吸窒息、呼吸抑製、藥物過敏、心梗等,每一項嚴重時都可能要命。

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每位患者基礎情況不同,麻醉風險發生的概率也不同,術前麻醉醫生會對患者進行全面評估,如果風險太大不會建議手術。但即便如此,也不能完全避免麻醉風險的發生。

風險三:出血。

這是外科永恆的挑戰,尤其是對於胰十二指腸切除術,胰頭周圍有各種血管,備血就比一般手術多。講到這裡一般我們會拿出解剖圖譜,一邊比劃一邊說。

風險四:診斷。

簡單說就是開腹後發現病情和術前診斷不一樣。術前影像學診斷胰頭癌,但是術後病理診斷是良性的。沒辦法,病理才是金標準,這是目前檢查手段所限。

風險五:復發。

所有癌症手術,術後都有復發的風險。胰腺癌尤其如此,其生物學特性就是複發率高,很多人術後一年就復發了。

講到這裡,一般會舉幾個著名的例子,比如帕瓦羅蒂等等。

風險六:其他臟器問題。

比如肺部感染、肺動脈栓塞。

以上六點,是所有腫瘤患者手術的共同風險,接下來還有胰十二指腸切除術的獨有風險

風險七:各種漏。

本手術切除後還要做多個吻合重建,胰腸吻合+膽腸吻合+胃腸吻合,隻要是吻合,就有吻合口漏的風險,部分原因是手術操作導致,但更多見於患者自身癒合差。

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其中最詭異的是胰漏,這是一個再高的技巧都避免不了的世界性難題。做這種手術的醫生都碰到過術後胰漏,以及因為胰漏導致的出血、腹腔感染,進而因此喪命的極端情況,截至目前也沒有一個醫生敢拍胸脯說做了保證不發生胰漏。

風險八:術後胃腸功能障礙。

通俗地說就是胃癱,胃不蠕動就吃不了飯,短則一週,長則數月。這是另一個尚未完全解決的世界難題。

風險九:生活質量比術前差。

比如剩餘胰腺分泌胰島素不足而導致的糖尿病,膽腸吻合口狹窄導致膽管炎。

風險十:其他。

由於個體差異較大,還可能發生一些很罕見的其他併發症,時間關係沒辦法一一談到。

第三大塊

解答疑問並表明態度。這個時候是和醫生交流的最好時機,有什麼想問的儘管問。不過有些問題醫生實在沒辦法解答,比如“這個手術成功率有多少啊”“風險發生的概率有多高啊”這種。

簽字也不能隨便籤

談話結束,到了簽字的時候。一般情況下家屬都會簽字的,畢竟已經深思熟慮過決定手術。但簽字的態度卻不太一樣,主要分三種:

第一種:風險我都明白了,為了治病隻好和醫生共同面對這些風險,相信醫生會盡力完成手術。這種是最常見的,也是最好的態度。

第二種:醫生你嚇唬我呢吧?沒這麼嚴重吧?這樣就必須嚴肅地告訴他:“以上風險我都親自碰到過,不是唬人的,雖然發生概率低,但是確實會遇到。”

第三種:你說的這些我都聽不懂,我就知道簽字才能做手術,沒辦法隻能簽字。這種情況不能讓他簽字,告訴他你有哪裡不懂就問,我們給你解釋,什麼時候弄明白了什麼時候簽字手術。

醫生最怕的,是第三種態度。首先,從醫生履行職責的角度,這種態度說明術前談話是無效的,患者和家屬的知情權沒有得到滿足,不能敷衍了事。反過來,從患者家屬角度,至親要做這麼大的手術,家屬不關心可能發生的風險,隻想趕緊簽字手術,將來發生糾紛的可能性很大。

這不是醫生不信任患者。聽說過別家醫院發生過的真實案例,患者術後出現併發症,家屬告上法庭,法院判定沒有醫療過錯。但家屬表示,術前談話沒聽懂,不瞭解風險那麼多,如果充分瞭解了風險,根本不會簽字手術。最後,醫院出於同情弱者的考慮,判醫院賠了一部分“人道補償”。從此,這家醫院術前談話的時候都架起了攝像機,全程錄影。

老實講,做了幾年醫生,我現在很難同情那種一眼就能看出來的“弱者”,他們其實是會哭的孩子有奶吃,佔用的醫療資源往往比別人多。倒是那些低調、剋製、容易溝通的患者和家屬,更讓我欣賞。

不過話又說回來,我欣賞又有什麼用呢?

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