心內科診斷那些“坑”,這樣巧妙避開!

ADVERTISEMENT

心內科滿布診斷陷阱,遇到心肌梗死、主動脈夾層、急性心包壓塞、肺栓塞等分分鐘要命的疾病,每每遇到都是一次嚴峻考驗。如何巧妙避開這些陷阱?

指令碼丨小燕兒

現代醫學對於疾病治療已有一套可遵循的臨床流程,診斷環節就成了提高風險性極高的疾病預後的一道重要關卡。對於心血管常見的旋風殺手,需做到慧眼識病,該出手時就出手。

這時應警惕兩個最危險的心血管疾病——心肌梗死和主動脈夾層,危險性就不言而喻了,相比之下主動脈夾層來得更加凶猛。雖然症狀都是劇烈胸痛,有些情況下兩則的確難以鑑別,但還是可以從病史詢問、體檢及輔助檢查中摸到蛛絲馬跡。

(1)病史採集

既往史:多有心絞痛發作史——心肌梗死,起病前少有胸痛症狀——主動脈夾層

現病史:發病時血壓降低——心肌梗死,發病時血壓多不降反升——主動脈夾層

(2)體格檢查

視診:雖症狀均為劇烈胸痛,但疼痛的程度、部位、表現、轉移性疼痛還是有差異的。

胸痛程度:陣發性胸痛轉為持續性胸痛——心肌梗死,胸痛症狀一出現即達到頂峰——主動脈夾層。

胸痛部位:主要在前胸——心肌梗死,主要在胸背部——主動脈夾層。

胸痛表現:主要是壓榨樣悶痛,大汗淋漓,疼得不敢動或不想動——心肌梗死,主要是撕裂樣疼痛,多無法忍受,輾轉反側,極為煩躁——主動脈夾層。

ADVERTISEMENT

轉移性疼痛:神經系統(昏厥、偏癱)、泌尿系統(腰痛、血尿)等其他系統症狀更應支援主動脈夾層。

順便提醒一句,對一過性意識障礙後胸痛患者,應考慮主動脈夾層。當主動脈夾層累及神經系統時,首發症狀多為暈厥及意識障礙等,易誤診為腦血管疾病。

觸診

手指觸診:疼痛加重,且明顯感覺是表皮疼痛,帶狀皰疹可能性大,尤其在皰疹未出現前易誤診為心絞痛。

測血壓、摸脈搏:主動脈夾層兩側肢體血壓及脈搏明顯不對稱。

叩診

基本可以忽略,除了叩診呈鼓音的氣胸。

聽診

如果有豐富的臨床經驗,心臟聽診這時可能派上用場,第一心音減弱可能是心肌梗死,主動脈瓣區舒張期吹風樣雜音可能是主動脈夾層。呼吸音微弱、無力,要考慮心包壓塞。

(3)輔助檢查

心電圖:心梗患者心電圖有特徵性動態改變,ST段擡高,T波倒置;正常者多為主動脈夾層;普遍導聯全擡高,就要考慮心肌炎。

順便提醒一句,心電圖提示下壁心梗時,還應考慮心梗合併主動脈夾層的可能性,可能是主動脈撕裂漂浮的瓣膜堵塞住右冠脈導致下壁心梗。

ADVERTISEMENT

心肌酶:雖診斷心梗的特異性高,但前4小時可能並不出現上升。

超聲心動圖:發現主動脈夾層簡單有效的方法。

增強CT:高度懷疑夾層時直接上 。

(1)病史採集

既往史:高血壓病史考慮主動脈夾層,特別是年齡40歲以上。既往有膽石症,大量飲酒、暴飲暴食,經歷過手術或創傷考慮急性胰腺炎。

現病史:詢問患者是否有心慌,胸悶,呼吸困難等心血管疾病症狀。

(2)體格檢查

視診:觀察患者的反應,主動脈夾層的疼痛為撕裂樣,患者一般坐立難安,極為煩躁。

觸診:腹膜炎體徵(腹痛、壓痛、肌緊張及反跳痛),無法排除主動脈夾層的可能性。

叩診:腸脹氣鼓音,腹腔有滲液濁音,對急性胰腺炎的診斷有一定參考價值。

聽診:如果你經驗豐富,主動脈瓣區舒張期吹風樣雜音會幫你初步判斷是否存在主動脈夾層。

(3)輔助檢查

ADVERTISEMENT

血澱粉酶:無法排除主動脈夾層(夾層擴充套件剝離可導致胰腺缺血壞死)。

常規心電圖、動態心電圖:是常規手段。

主動脈增強CT:高度懷疑夾層時。

胸腹部增強CT、MRI:排除急性胰腺炎。

輔助檢查:心電圖示竇性心動過速、T波倒置。心臟超聲示右心房室增大、肺動脈壓增高, 血氣分析示氧分壓低, 一般會想到心肌病、肺心病;心肌酶及肌鈣蛋白 T 升高,一般會想到心內膜下心肌梗死。

但是,是否遺忘了容易被誤診的肺血栓栓塞症(PET)。PET典型三聯徵(胸痛、咯血、呼吸困難) 在臨床上並不多見。

(1)病史採集

患者以胸悶、胸痛、暈厥等表現就診,需詢問是否有患肢疼痛或壓痛,考慮年齡(高齡患者更易發生PET),詢問近期是否有骨折、創傷、手術史、口服避孕藥等,是否有惡性腫瘤。

(2)體格檢查

注意觀察是否有單側或雙側不對稱性下肢腫脹、周徑增粗等,考慮PET的可能性大。

(3)輔助檢查

心電圖:PTE典型表現為1 導聯 S 波,3 導聯 Q 波和 T 波, 但不超過一半。更多的是 V 1~ 4 的T波改變和ST段異常、完全或不完全右束支傳導阻滯、肺型P波等非特異性的心電圖表現。

D-二聚體:作為首選的篩選試驗。

此外,血氣分析能起到輔助診斷的作用。胸片對提供疑似PTE線索和除外其他疾病也有一定的作用。

出現ST -T 變化,CK -MB、cTnI增高,UCG、ECG改變時,想著一定是心血管疾病無疑了,但是不要忽視對病情發展的掌握,如在病程中反覆出現發熱、關節痛,不要忽略系統性紅斑狼瘡的可能性。反覆詢問家族史,並檢查自身抗體。

» 醫學界心血管頻道

ADVERTISEMENT