美國醫生如何自由執業及醫生集團

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醫生自由執業是大陸醫療界近年的熱門話題。每當有什麼事情,無論是回扣,醫改,醫鬧,還是前幾天的號販子襲醫,都會有人討論:醫生自由執業會不會是解決問題的一劑良方?

怎樣定義自由執業呢?如果自由執業是指醫生可以選擇自己行醫的地點和方式並且來去自由,可以說美國醫生都是這樣的。如果是指醫生自己或合夥開診所,沒有僱傭關係,很多醫生並不是這樣的。

美國醫生是一個比較特殊的群體。進入門檻高,培訓時間長,收入高壓力大都是廣為人知的事實。除此之外,作為一個群體,還有很重要的兩點:獨立性和均質化。

我的一位導師曾經說過,無論在哪裡接受培訓,無論空降到哪個醫院,一個完成訓練的醫生都應該有能力在兩個星期內獨立工作,獨擋一面。的確,很多初出茅廬的醫生,找到第一份工作,幾天的時間熟悉環境,辦理手續,緊接著就是真正的獨立行醫了。所謂獨立行醫,是指獨立並且完全對自己的病人負責。當然,必要的支援和指導還是有的,但沒人替你做決定,更沒人替你擔責任。獨立性的背後,是美國醫療的均質化,包括醫生培訓的相對同質和醫療資源分配的相對均衡。

這樣的獨立性和均質化,是醫生自主自由的基礎。當然還有很多其它條件。自由執業的背後有專業培訓,有行醫規範,有法律監管,有醫療保險,甚至還有文化和傳統做基礎。

我們來看看美國醫生到底是如何自由執業?

2015年, 美國3.2億人口中,共有104萬名註冊醫生,其中從事臨床一線診療工作的醫生大約有81萬。

從大的行醫類型劃分,7.2%的醫生直接受僱於各類醫院,17.1%的醫生採用傳統的個人獨立行醫模式(私人診所), 其餘的則是以醫生合夥人/互聯體/集團/公司的形式行醫(見下圖):

最新的資料來自2016年的美國醫生調查,近18,000 名醫生參加了調查。大趨勢是越來越多的醫生由獨立執業轉向受僱於醫院或者醫生集團。我們比較一下2012年, 2014年和2016年的資料。

醫生中擁有診所或是診所合夥人的比例從2012年的48.5%下降到2014年的34.6%,再下降到2016年的32.7%。受僱於醫院或醫生集團的人數比例則從2012年的43.7%上升到2016年的57.9%。

醫院僱員(HospitalEmployed Physicians)

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這類醫生大多是受僱於大學醫學院附屬醫院或不同類型的公立醫院(如退伍軍人醫院,軍隊醫院,服務低收入民眾的其他公立醫院等)。 這些醫生為醫院僱員,通常領取固定的薪水和獎金,享受醫院提供的休假,保險,退休,行醫保險等各種福利待遇。工作時間和收入相對穩定,有保障,但收入也相對低一些。

如果是在學術性的教學醫院,在行醫的同時,醫生們要參與教學或科研活動,有充足的學習交流機會,可以獲得教授職稱。但是,作為僱員,這些醫生要有團隊合作精神,必須接受和遵循醫院的各項管理製度。在行醫過程中也要服從醫院大局,做出一些個人妥協。至於個人時間是否可以從事其它醫療行為並獲得報酬,則要看各個醫院的具體政策。

個體行醫(SoloPractice)

顧名思義,如同國內的個體戶,這種私人診所隻有一個醫生,沒有夥伴,也不存在和任何其它機構的隸屬關係。這種獨立自主的行醫模式曾經是美國醫生中的主流,雖然仍受到不少醫生的喜愛,但是卻呈下降趨勢。

個體行醫的特點是規模小,人員少,病人來源也相對集中在診所附近。優點是醫生享有高度的獨立性,可以根據自己的意願來設計,發展和經營診所,也容易形成長期而密切的醫患關係和醫護關係。但是另一方面,個體行醫者要完全扛起診所生存的重擔。這重擔不光是醫療方面的,也有經濟和經營方面的。個體行醫者需要自行和各個保險公司去談判簽訂合同,要確保病歷的完整,規範以及儲存,在經營上要符合有關法規和要求。另外還要擁有或租用診所及裝置,僱用護士,醫生助理,前臺等人員,購買行醫保險和其他保險等。個人休假或健康狀況不佳時,收入就會減少,這些都是財務上的風險。

對個體行醫的醫生來說,行醫地點的選擇非常重要,往往決定成功與否。一般而言,郊區或者農村比較適合個體行醫,因為這些地區醫生和其他醫療資源比較缺乏,沒有競爭壓力。同時這些地區的醫院為了增加其住院病人的來源,也會為這些個體行醫者提供經濟上或資源上(如場地,醫療裝置或電子病歷)的協助。

醫生組織/合夥人/集團

醫生組織包括醫生合夥人,獨立醫生聯合體,醫生集團/公司等等。美國的醫生組織是很鬆散的概念。一般理解為“兩個或以上醫生以夥伴,合同,或公司的形式,通過共享場地裝置,輔助人員和其他資源來行醫的法律實體”。 除了個人開業或直接受僱於公立醫院/醫保等醫療機構外,大多數醫生都是作為醫生組織的一員來行醫的。

醫生合夥人通常是在個體行醫的大原則下,由幾個醫生一起以合夥人形式來互利互助。 在這種形式下,大家在同一場地行醫,但每個參與醫生仍然保持自己在法律上的獨立性,擁有自己的病人和財務。他們會根據事先商定好的協議,來分擔共用場地,裝置,輔助人員和其它有關開支,剩下的歸自己。如果參與醫生能夠友好相處,互諒互讓,醫生合夥人形式既保證了每個醫生的獨立性,又可以分攤花費,提高效率,必要時(如休假,生病)還可以暫時互相代為服務病人。這種模式成功的關鍵是找到合適的夥伴。

根據醫生和醫生組織的關係,目前美國的醫生組織大概可分為三種類型:開放式 (open),封閉式(closed)和混合式(mixed)。

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開放式醫生組織的特點是醫生和醫生組織之間相對獨立,沒有直接僱傭關係。一個開放型醫生組織可以有很多醫生,一個醫生也可以加入多個開放型醫生組織。

開放式醫生組織也稱獨立醫生聯合體(IPA,Independent Physician Association)。這種聯合體結構開放鬆散。其成員多是獨立行醫者,或醫生合夥人。他們組成和參與聯合體的主要目的是人多力量大,以群體的力量來和醫保機構談判和簽訂合約,從而迫使醫保機構支付他們較高的服務費用,同時節約一些財務行政管理上的費用。 一些大的獨立醫生聯合體還會擴充套件衍生為醫療服務機構(MedicalServices Organization),為其他醫生組織提供管理和運營上的服務。

封閉式醫生組織就是所謂的醫生集團(PMG, Physician Medical Group)

醫生集團一般以醫院或公司形式存在。醫生一般都是以固定工資加獎勵獎金的形式加入。越來越多的美國醫生以受僱傭拿固定工資的形式行醫。醫院有可能購買或管理醫生診所,也可以直接僱傭醫生來醫院裡提供住院病人和門診病人的服務。很多封閉式醫生集團已走向公司化,企業化。對醫生而言,被僱用也意味著要放棄很多的獨立和自主。集團會要求受僱的醫生遵循相應的規則和製度,也會在工作時間和工作量上有具體的目標。受僱醫生如果需要將自己的病人轉診,或者需要其他專科醫生會診,都需要遵從集團的規則。另外根據集團的需要,受僱醫生有時還需要參與一些非臨床的事務,如社群活動,各種的委員會等等。

醫生集團的歷史可以追溯到十九世紀末期。梅奧診所是公認的第一家醫生集團。1883年, Charles Mayo和William Mayo 加入了父親在明尼蘇達州羅切斯特市的診所一起行醫,形成了第一個醫生集團。1921年,俄亥俄州克利夫蘭市的四名醫生, 包括三名從第一次世界大戰返鄉的軍醫George W. Crile, Frank E. Bunts, William E. Lower 和 John Phillips, 成立了克利夫蘭診所。如今,這兩家醫院早已享譽世界。2016年,全美醫院排行榜的前兩名就是 這兩個醫生集團。

在新的管理式醫療(ManagedCare)改善醫療質量同時降低醫療花費的思維和框架下,越來越多的獨立行醫者和小型醫生集團開始抱團聯合,形成大的醫生集團來與醫保機構抗衡。

下面這個表格則顯示了這個趨勢:醫生集團正在變得越來越大,集團內醫生的數量越來越多。

2014年AMGA的一項調查結果,根據全職醫生的數量,列出了全美規模最大的10家醫生集團(見下圖,僅供參考)。

混合式醫生組織(Mixed)則是介於上述二者之間。部分醫生是以獨立身份加入,部分醫生是受僱傭的。

從醫生專科來分,美國的醫生組織可分為單一專科和多專科兩種。多專科醫生組織一般包括普通醫生(大內科,家庭全科,兒科,婦產科)和外科,內科各專科醫生。普通醫生承擔著基本和長期的病人服務,並根據病人的具體狀況將病人轉診到組織內部的專科醫生那裡。

最常見的專科醫生集團依次是家庭醫學,內科,兒科,診斷影像,和婦產科。

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多專科醫生集團在對病人診療中有很多優勢,但因為相應的開銷高(不同專科需要的裝置和醫護人員不同),參與醫生的收入比單一專科的醫生集團相對少一些。

醫生集團一般都有專業管理人員代表醫生與各個保險公司和醫療機構協定報銷比率,幫助醫生更新行醫職業資格,為醫生購買醫生責任事故保險,幫助醫生預約患者、隨訪,管理患者電子病歷以及其他日常管理工作。

因為有較廣泛的病人來源和較多的醫生,醫生集團的優點是給所屬的醫生(尤其是拿工資的醫生)提供了財務上的相對保障,避免或緩解了個人行醫可能因各種意外所帶來的財務危機,同時也允許醫生把主要精力集中在診療行為上,有相對規律的上下班和休假時間。

但集團越大,越企業化,每個醫生行醫的自主性就越受限制,同時不同醫生之間,醫生和管理人員之間發生衝突的可能性也越高。 另外,公司化企業化的同時也往往伴隨著教條化,官僚化和趨利化。

在美國還有大概一萬兩千名醫生屬於這一類型。他們中的一些人年齡超過50歲,處於半退休狀態。另一個主要組成是新近完成住院醫訓練的醫生,而且以單身醫生為主。這些醫生沒有固定的診所,僱主,和病人,而是哪裡需要去哪裡。根據具體情形,他們的臨時工作有時隻有幾天,有時可連續幾個星期甚至幾個月。這樣的工作成本和風險都比較小。由於是臨時性工作,這些醫生需要經常去不同的地方, 而且為了保證有足夠的機會,他們一般都和專門的臨時醫生獵頭公司簽約並支付費用(可能會高達他們收入的40%)。

結束語

美國醫生可以選擇的執業模式多種多樣,醫生集團是很常見的一種。醫生集團又可以細分為不同類型。醫生自由執業的背後,除了醫學專業教育,醫生群體的獨立性和相對均質化之外,還有行醫規範和監督,法律,保險,市場等很多方面的配套的基礎,歷史文化傳統也是因素之一。

他山之石,僅供借鑑。

參考資料:

AMA 2015 physician practice benchmark survey

The Physician Foundation 2016 America's physician survey

作者簡介:

鄧喬健: 原加州藍盾醫保公司副總裁,現任菩提醫療首席保險顧問

個人網頁: www.yiqiaojiandao.com

張曉彤 醫生 Gloria Zhang, MD, MPH.

Cleveland Clinic

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