這樣的蜱源性疾病你能診斷出來嗎?

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近期,美國 CDC 傳染病情報部 Fill 等在 Clinical Infectious Diseases 雜誌上發表一篇病例報道。報道中的感染者主因皮疹、左下肢疼痛就診當地急診,隨後幾天期間,患者又出現發熱、進行性肌力減弱、反覆跌倒、噁心、嘔吐和意識障礙等症狀。那麼究竟是什麼原因呢?你遇到這樣的病症會怎樣診斷呢?接下來讓我們一起來看下。

病例回顧

患者男性,68 歲。主因皮疹、左下肢疼痛就診當地急診。既往輕度腦出血史、T2b 期黑色素瘤史和高血壓病史。患者訴發病前 2 周有蜱叮咬史。實驗室檢查正常,給予多西環素治療後出院回家。

隨後幾天期間,患者出現發熱、進行性肌力減弱、反覆跌倒、噁心、嘔吐和意識障礙。並於 4 天後返回急診就診。實驗室檢查發現,血小板減少(86×103 cells/μL)、低鈉血癥(127 mEq/L)、AST 升高(99 U/L)以及 ALT 升高(73 U/L)。影像學檢查顯示,只有胸片存在急性病程改變,而腦、腹和盆腔 CT 以及腦 MRI 檢查中,發現左腹股溝淋巴結腫大。

住院第 2 天,患者轉診至醫學中心行進一步檢查。腰穿腦脊液檢查結果正常。給予靜脈萬古黴素和頭孢曲鬆治療。患者出現逐漸加重的高膽紅素血癥和肝功能不全,內鏡逆行胰膽管造影未發現梗阻或感染灶。

住院第 5 天,因患者出現感染性休克、精神異常和急性腎衰竭而被轉診至學院醫療中心。儘管給予去甲腎上腺素、腎上腺素、血管加壓素,患者仍間斷性發熱(最高至 40.1 °C)、心動過速和低血壓。持續給予廣譜抗生素治療。實驗室檢查顯示,白細胞增多(31.1 × 103 cells/μL)、血小板減少(15 × 103 cells/μL)、凝血功能障礙(INR 1.8)、肌酸激酶升高(7361 IU/L)、乳酸脫氫酶升高(5093 U/L)等異常。多項血、尿、腦脊液培養與化驗未發現感染細菌或常見病毒感染。

患者病情持續惡化,出現急性呼吸窘迫綜合徵、DIC、腎衰竭、房顫和昏迷。於住院第 6 天醫治無效死亡。

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病例討論

屍檢體表觀察發現,小腿側面存在 2 cm 大小中央壞死的紅斑。體內大體觀察顯示,肝臟局灶性壞死、脾梗死。

免疫組化顯示,腦部(丘腦)、肝臟、胰腺、心臟、肺、結腸、小腸、腎臟、睪丸、骨髓、淋巴結、脾臟和肌肉(左側小腿)呈 Heartland 病毒陽性。通過 RT-PCR 和測序方法,還在肝臟、膽囊、胰腺和脾臟發現有 Heartland 病毒 RNA。

Heartland 病毒一種新興的蜱傳白蛉病毒屬病毒,與在亞洲分離到的嚴重發熱伴血小板減少綜合徵病毒有密切相關性。感染者臨床表現包括髮熱、疲勞、頭痛、噁心、腹瀉和肌痛;實驗室檢查可見白細胞減少、血小板減少及肝酶升高。

該病例與既往報道的 Heartland 病毒感染顯著不同點如下:

(1)該例患者並未出現白細胞減少或中性粒細胞減少,反而出現明顯的白細胞升高(峰值為 31.1 × 103 cells/μL)伴核左移(中性粒細胞 67%~99%)。

(2)該例患者具有重度高鐵蛋白血癥(32662~46789 ng/mL)。既往日本報告過一例嚴重發熱伴血小板減少綜合徵死亡病例合併有噬血細胞性淋巴組織細胞增生症,而本例患者不滿足該臨床診斷標準。

(3)在該例患者病理檢查中有不同以往的新發現:既往在生前骨髓、全血和血清以及死後(縱隔、腸繫膜)淋巴結、脾組織中發現有病毒抗原,而骨髓、肝、腎、腎上腺和中樞神經系統樣本中未發現有病毒抗原。而在本病例中,病毒抗原廣泛存在於多種組織中,除了與以往報道相同的骨髓、淋巴結和脾組織以外,還存在於腦(丘腦)、肝、膽囊、胰腺、心、肺、結腸和小腸、腎和睪丸。

臨床啟示

Heartland 病毒可導致迅速致死的、廣泛彌散性感染合並重度休克及多器官衰竭。與既往病例報道不同的是,本例患者除了高血壓以外,沒有合併其他基礎慢性病;與既往 2 例病例報道相似的是,都存在血小板減少、低鈉血癥、肝功能指標升高、肌酸激酶升高、乳酸脫氫酶升高,而本例患者的其他化驗指標異常更嚴重。

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值得參考的是,中國有研究發現,對於嚴重發熱伴血小板減少綜合徵患者,重要死亡預測指標包括高齡、意識水平下降、乳酸脫氫酶水平升高(>1200 IU/L)和肌酸激酶水平升高(>800 U/L)。

綜合病理髮現也可解釋這類病毒感染的患者可能出現的症狀,對臨床識別與診治類似感染者具有一定提示作用:病毒抗原見於腦梗死組織中,與臨床精神異常和昏迷相符;病毒抗原見於結腸和小腸,與病程早期報告的消化系統症狀相符;病毒抗原見於散在腎小球中,與代謝性酸中毒與腎衰竭相符;睪丸存在病毒抗原,則提示 Heartland 病毒具有潛在性傳播的可能。

儘管目前尚沒有用於 Heartland 病毒感染的常規檢測或治療方法,但是該類感染仍具有重要公共衛生意義。醫療衛生工作者若發現有符合 Heartland 病毒感染急性病程的病例,應當報告當地衛生部門。

從該病例可以借鑑的地方在於,應該認識到 Heartland 病毒是可能引發無既往嚴重合併症者發生迅速致死性、廣泛播散性感染的,且該病毒抗原可見於全身多個組織器官當中,包括既往病例報告中未發現的一些部位。


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