一文讀懂:腎血管疾病影像診斷

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許多臨床疾病都可以累及腎血管,但是很多腎血管疾病卻沒有明顯的臨床症狀。影像資料在診斷和治療過程中起著重要作用。

在閱讀完本文,您可以瞭解一系列腎動靜脈疾病,掌握基本的治療情況。

腎動靜脈解剖

圖 1a 腎血管正常及變異。腎動脈左右各一,由腹主動脈垂直分出,在腸繫膜上動脈下方 1~2 cm、第 1、2 腰椎之間發出,分別經腎門入左、右腎。左側腎動脈起始部常高於右腎動脈。腎動脈供應腎及腎上腺, 可分為前段動脈(中圖*)、後段動脈(中圖→)

圖 1b 副腎動脈(箭頭)供應右腎下極,副腎動脈可以產生於主腎動脈的上方或者下方;另腎的上下極可有自己的極動脈(不進入腎門)

圖 1c 腎靜脈解剖:正常的左腎靜脈走行於腹主動脈(Ao)前方、腸繫膜上動脈後方,還收集腰、腎上腺、性腺的靜脈血,回到下腔靜脈(IVC)

圖 1b 腎動脈的分支為葉間動脈,行至皮質與髓質交界處,形成弓狀動脈,由弓狀動脈向皮質表面發出小葉間動脈。腎造影(DSA):1:腎動脈內導管。2、3:各段動脈 4:小葉間動脈

圖 2 腎動靜脈示意圖

腎動脈在腎實質內是按節段分佈的。一個段動脈分佈一定區域的腎組織,這部分腎組織稱一個腎段。一般分為 5 個腎段,即上段、上前段、下前段、下段和後段。動脈和段的名稱相同,如上段動脈分佈的腎組織即為上段。腎段動脈分支之間在腎內沒有吻合,故一支段動脈發生血流障礙時,它供應的腎組織即可發生壞死。因此,腎段知識對腎血管造影及部分腎切除手術等有重要的實用意義。

腎動脈在腎內形成兩次毛細血管, 最後合成腎靜脈,出腎門,入下腔靜脈。

腎動脈檢查手段

CT 對於診斷腎血管疾病非常有幫助,成像迅速,空間分辨力高,可以通過最大密度投影和曲面重建技術獲得豐富的資訊。尤其是迂曲的血管,可以在動脈期及靜脈期分別獲得影象。MR 也有獨特的優勢,腎功能不全或者碘對比劑過敏的患者,可以使用 MR 穩態自由進動序列(SSFP)或時間飛躍序列(TOF)獲得足夠資訊。對於不能注射釓對比劑的病人,MRA 不需要打藥便可獲得血管影象。

腎動脈疾病

(1)腎動脈狹窄

圖 腎動脈狹窄

腎動脈狹窄是最常見繼發性高血壓的原因,佔到高血壓病人的 1%~5%。超過 2/3 的腎動脈狹窄病人的病因是動脈粥樣硬化,腎動脈粥樣硬化是全身血管粥樣硬化的一部分,冠心病患者一定要詳細評估腎動脈情況。腎動脈狹窄可以導致腎灌注降低,啟用 RAAS 系統,導致高血壓,嚴重時可發生腎功能不全。一側腎動脈異常時,對側腎動脈一定要準確評估,因為對側狹窄可能性>30%。

腎動脈狹窄的 CTA 表現為偏心或向心的鈣化斑塊及粥樣斑塊,除了可以直接看到動脈狹窄,間接徵象包括狹窄後動脈擴張,腎萎縮,腎皮質強化減低。還應該仔細評價副腎動脈,因為它也可以狹窄導致繼發高血壓。腎動脈狹窄首先推薦腔內成形治療。

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圖 82 歲老年男性,難治性高血壓,CT 可見局部嚴重狹窄(箭頭);右圖另可見因動脈粥樣硬化導致的腹主動脈瘤

(2)纖維肌發育不良

纖維肌發育不良(FMD)是腎動脈狹窄第二類病因,導致局部管壁不規則增厚,主要累及年輕女性。FMD 可以導致腎動脈狹窄、夾層、動脈瘤、閉塞。FMD 分為 3 型,主要為中膜纖維增生髮育不良,佔到 80%~90%,疾病還可以累及頸動脈,佔 25%。典型的 FMD 腎動脈呈串珠樣改變。

圖 FMD,右圖可見患者 2 支腎動脈,上方腎動脈呈串珠樣改變。與動脈粥樣硬化不同的是,FMD 導致的腎動脈狹窄主要產生在動脈中遠段,而動脈粥樣硬化導致的狹窄常發生在起始處 2 cm 以內

圖 52 歲女性,繼發性高血壓;左圖 CT 可見腎動脈呈串珠樣改變,診斷為纖維肌發育不良;右圖患者介入治療時造影可見類似改變,可見多發狹窄及擴張

(3)腎動脈夾層

腎動脈夾層主要為主動脈夾層的一部分,單獨的腎動脈夾層可能發生於外傷或醫源性改變,也可能發生在 FMD,惡性高血壓,嚴重的動脈硬化,馬方綜合徵等,單獨的腎動脈夾層好發於中遠段。CT 可見內膜片,真腔與主動脈相通,但也可能由於腎動脈管徑較小或者血栓栓塞,看不到內膜片。此時,隻有繼發徵象可以推測,如管腔節段性狹窄,局部血流中斷,遠端缺血改變等,有時需要造影檢查確診。

圖 孤立的腎動脈夾層,患者 47 歲男性,突發右側腹疼痛。CT 可見右腎動脈中遠段撕裂,可見夾層內膜片(箭頭)。遠方右腎上極皮質缺血樣改變(下圖)。

(4)腎動脈瘤

腎動脈瘤,發生於腎動脈壁薄弱或腔內壓力過高,大部分患者無症狀,但可能突然破裂、血栓形成或栓塞。病因可能為高血壓或 FMD。腎動脈瘤最常發生於腎動脈分叉處。

超過 1.5 cm 的腎動脈瘤有治療指證,<1.5 cm 常常需要每年隨訪。如出現難治性高血壓或者血管栓塞,需要治療。患者懷孕會增加破裂風險至 50%,一定要密切評估,必要時手術治療。

圖 51 歲女性,右腎動脈分叉處可見 2.0 cm 腎動脈瘤

(5)假性動脈瘤

假性動脈瘤,假性動脈瘤主要產生在腎動脈壁直接損傷,繼發破裂血液外滲,可由醫源性或外傷導致,假性動脈瘤常為囊狀,可產生血尿、腹痛、低血壓等。CT 可見侷限性對比劑聚集,可能發現動脈損傷部位。超過 2 cm 範圍的假性動脈瘤需要治療。

圖 48 歲女性,右腎上極腫瘤切除術後,出現持續側腹疼痛;左圖 CT 可見腎內對比劑聚集(箭頭),腎周低密度灶為術中填充止血劑;右圖為緊急介入止血治療,可見對比劑溢位,患者介入栓塞治療後,沒有損失腎功能

(6)腎動脈閉塞

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腎動脈閉塞,腎動脈閉塞 1 小時就可以導致相應供血區腎梗死,閉塞可由血栓形成或栓塞導致。血栓形成往往是嚴重動脈粥樣硬化導致,而栓塞可能為房顫、心梗後血栓形成後血栓脫落導致。患者可有突發腹痛,血尿,高血壓,腎梗死後可有乳酸脫氫酶升高。慢性腎動脈狹窄可有多發側枝迴圈形成,腎動脈閉塞後後果反而可能不嚴重。

圖 62 歲男性,腹主動脈腔內修復術後出現腎功能下降及高血壓。 CT 可見左腎動脈近段腔內低密度充盈缺損(箭頭),近段可見條形鈣化斑塊,左腎灌注較對側減低

(7)腎動脈夾合症(Renal Artery Entrapment)

腎動脈夾綜合徵,主要為患者腎動脈起源異常,起源過高,導致右膈角壓迫,可能產生狹窄。

圖 55 歲男性,偶然發現腎動脈起源異常;腎動脈發出自右膈角下方;但該患者腎動脈尚未受壓

全身疾病累及腎動脈

結節性多動脈炎主要累及中小動脈,腎血管常常受累,超過 90%,該病可有非特異症狀如持續發熱,體重減輕,多關節痛。CT 可見腎臟增大,強化減低,可能出現腎動脈瘤,但有時因為動脈瘤過小難以發現。MR T2 序列可見瀰漫高訊號。合併其他器官如脾臟梗死、消化道受累時要懷疑本病。造影可見多發微小動脈瘤。

圖 26 歲男性,血尿。CT 可見腎、脾多發小動脈瘤(細箭頭),右腎血腫(粗箭頭);診斷為結節性多動脈炎

動靜脈交通性疾病

累及動靜脈交通的疾病主要是腎動靜脈畸形(AVM)和腎動脈瘻(AVF)。

(1)腎動靜脈畸形(AVM),可能為單一動脈供血或多個動脈供血。

圖 患者血尿,左圖 CT 可見供血動脈(長箭頭),增寬的迴流血管(短箭頭),和血竇(*)。右圖介入治療時血管造影可見動靜脈畸形的存在(*)和供血動脈(長箭頭),增寬的迴流血管(短箭頭)

(2)動靜脈瘻(AVF):動靜脈瘻是動靜脈間的短路,醫源性損傷為主,如腎穿,也可能為腎動脈瘤破裂正好流入相鄰靜脈。

圖 較大動靜脈瘻,CT 可見右腎中央擴張的血管,右圖造影時發現擴張動脈(*),靜脈早期顯影,包括下腔靜脈(箭頭)

(3)腫瘤所致動靜脈交通

圖 56 歲女性,右腎下極腎癌,左、右圖 CT 為不同參數最大密度投影,可見佔位(白箭頭),右腎下極血管交通(*),供血動脈(黑箭頭),迴流靜脈(短箭頭)。

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腎盂輸尿管擴張

腎動脈壓迫輸尿管。腎盂輸尿管連線處狹窄的病人有一部分是由於周圍走形血管壓迫所致,如腎下極的副腎動脈。

圖 59 歲男性,腎盂輸尿管連線處狹窄,CT 可見腎盂明顯擴張,可見小動脈壓迫輸尿管(箭頭),該小血管為右腎下極副腎動脈

腎靜脈疾病

(1)「胡桃夾」綜合症

圖 「胡桃夾」綜合症示意圖

腎靜脈狹窄最有名的是「胡桃夾」綜合徵,胡桃夾綜合徵的含義為左腎靜脈走形在腹主動脈及腸繫膜上動脈之間,受壓後狹窄,主要發生在瘦高女性,可出現血尿及腹痛。左腎靜脈慢性受壓後,迴流受阻,周圍可見多發側枝迴圈,如性腺靜脈、下肢靜脈曲張。正常腸繫膜上動脈和主動脈的角度是 45%,當小於 35°時,可能產生壓迫。CT 可見腎靜脈「鳥嘴徵」。

圖 86 歲女性,近期體重下降。左圖 CT 可見左腎靜脈呈「鳥嘴徵」,即局部管腔狹窄,近端管腔跨越主動脈和腸繫膜上動脈時,呈三角形(箭頭);右圖可見下方多發靜脈迂曲擴張

(2)腎靜脈血栓形成

腎靜脈血栓形成,主要由腫瘤導致,也可由腎小球腎炎、糖尿病、創傷等導致,好發於左腎靜脈,可能是因為左側腎靜脈較長。患者可有血尿,腹痛,腎功能不全。

CT 可見靜脈充盈缺損,管腔擴張。激發徵象包括皮質延遲強化,水腫。慢性病程時可見側支迴圈形成。

圖 29 歲女性,急性右側腹痛;上圖可見右腎腫脹,強化減低;左下圖軸位可見右腎靜脈充盈缺損,延伸至下腔靜脈。、;右下圖軸位 MR SSFP 序列可見充盈缺損。患者抗凝治療後血栓好轉

圖 14 歲男性,外傷後腎裂傷;可見右腎段靜脈充盈缺損,右腎損傷後改變,腎周血腫、裂傷;患者因腎外傷不能抗凝治療,隨後經頸靜脈行下腔靜脈濾器植入,以預防肺栓塞

腎靜脈瘤栓 5 例

圖 患者 65 歲男性,腎癌。左上圖 CT 平掃可見右腎靜脈充盈缺損,延續至下腔靜脈。右上圖 MR T1 序列可見充盈缺損。下圖患者行 PET-CT 掃描,發現充盈缺損為高代謝灶,診斷為瘤栓。瘤栓位置對於製定手術計劃很重要,即使有瘤栓,行瘤栓取出術後也可提高患者生存率。

圖 74 歲腎上腺皮質癌患者。右腎上腺巨大佔位,腎靜脈(短箭頭)及下腔靜脈(長箭頭)受累

圖 Wilms 瘤是兒童常見腹部腫瘤;患者 3 歲女性,腹痛、腹脹;CT 右腹可見右腎上極混雜密度腫物,右腎靜脈(短箭頭),下腔靜脈(長箭頭)受累

圖 腎淋巴瘤累及腎靜脈;右腎盂低密度浸潤性腫物(*),侵犯腎靜脈(箭頭)

圖 59 歲女性,背部下方疼痛。CT 可見不均勻密度佔位,延伸至左腎靜脈(*)和下腔靜脈(箭頭),雙腎未累及;患者行左腎、腎上腺全切,術後證實為原發性腎靜脈平滑肌

(3)腎靜脈外傷

圖 孤立性腎靜脈假瘤,46 歲男性,腹部外傷後;上方 2 圖 CT 可見右腎靜脈中部腔外對比劑聚集(箭頭)。雖然可見腹膜後血腫,腎本身未累及。下圖:患者行介入治療,術中造影可見腎靜脈對比劑漏出

參考文獻:

Türkvatan A, Ozdemir M, Cumhur T, et al. Multidetector CT angiography of renal vasculature: normal anatomy and variants.[J]. European Radiology, 2009, 19(1):236-244.

S Alkatib,M Shetty,SMA Jafri,SZH Jafri.Radiologic Assessment of Native Renal Vasculature: A Multimodality Review.[J].Radiographics,2017,1

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