多圖讀懂肝硬化的影像學表現!

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早期診斷肝硬化對於預防併發症非常重要,如肝功能不全,食道胃底靜脈出血,肝性腦病,肝癌等。

肝硬化是慢性肝病的病理改變,病因可分為酒精性脂肪肝(AFLD)、非酒精性脂肪肝(NAFLD)、病毒性肝炎,其他病因有膽汁淤積、迴圈障礙、遺傳代謝病等等。慢性肝炎可導致可逆的肝纖維化和不可逆肝硬化。肝纖維化分為0-4期(METAVIR),由無纖維化-匯管區纖維化-間隔纖維化-肝硬化(4期)。

早期診斷肝硬化對於預防併發症非常重要,如肝功能不全,食道胃底靜脈出血,肝性腦病,肝癌等。約80%原發性肝癌(HCC)由肝硬化進展所致。

肝硬化肝臟修復過程中,產生一系列改變,由再生結節RN,發展為DN,新生血管生成,可進展為HCC。

肝臟結節發生髮展

肝硬化時肝臟形態變異

影像學表現

1. 超聲

超聲診斷肝硬化主要依據是肝形態改變,表面不規則,可呈波浪狀、結節狀。近年來超聲彈性成像更提高了精確度。超聲是簡單無創準確的方法,但比較依賴於操作者,肥胖或腹水病人可能受限。

肝硬化超聲,A可見實質回聲不均(*),表面結節狀改變(箭頭),B圖門靜脈增寬,C圖可見脾大,D圖可見腹壁多發側枝迴圈。

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25歲血色病患者,肝臟過多鐵質沉積。A圖可見肝實質回聲不均勻,結節樣改變(箭頭)。B圖可見尾狀葉增大(*)。C圖可見脾大,17cm。D圖可見肝左靜脈反向血流。

2. CT

CT診斷肝硬化敏感性不高。腹部CT可見肝臟體積減小,邊緣不規則,呈波浪狀,密度異常,間接徵象包括:門脈增寬(直徑>14mm),脾大(長徑11mm),門-體分流(臍靜脈、食道胃底靜脈、脾靜脈、腎靜脈曲張),腹水,腸壁增厚等。

尾狀葉-右葉比可用來衡量肝硬化。門脈右支主要收集腸繫膜上靜脈的血液,彙集上消化道富含酒精和毒素的血液進入肝右葉;門脈左支收集腸繫膜下靜脈的血液,彙集下消化道血液,進入肝左葉、尾狀葉。肝硬化過程,尾狀葉增生、右葉萎縮與門靜脈血液供應有關。尾狀葉-右葉比是評價肝硬化程度的重要手段。

尾狀葉-右葉比的測量:畫出3條線,線1:門靜脈分叉水平矢狀線。線2:過尾狀葉左側邊緣矢狀線。線3:門靜脈和下腔靜脈中間做線1和線2垂線。C值為線1與線2之間的長度,RL為線1到肝右緣的距離。C/RL即為尾狀葉-右葉比(CRL)。

C/RL

C/RL 0.6-0.65=邊緣值

C/RL >0.65=肝硬化可能大(96%)

C/RL >0.73=肝硬化可能大(99%)

肝硬化早期患者,可見C/RL=1.5

肝纖維化晚期,再生結節出現,中心靜脈受壓,增強掃描更易發現。肝右靜脈直徑

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肝硬化CT A、B可見右葉萎縮,左葉及尾狀葉增大,尾狀葉-右葉比>1。C圖可見肝右靜脈受壓,直徑

58歲女性,酒精性肝硬化,可見肝被膜結節狀,大量迂曲擴張靜脈團(臍靜脈、胃底靜脈),臍靜脈開放患者脾臟常常不大。

57歲酒精性肝硬化患者, A-D分別為平掃、動脈晚期、門脈期、延遲期。可見肝臟形態不規則,明顯腹水,動脈期肝左葉、右葉可見結節,但門脈及延遲期未見明顯對比劑流出,符合再生結節(RN)或不典型增生結節(DN)。

3. MR

MR但對於篩查早期HCC有重要作用。MR肝硬化徵象包括:T1可呈等或輕度高訊號,無早期強化或流出。T2等訊號,如鐵質沉積可呈低訊號。重點需要觀察肝硬化背景下是否有DN、HCC,可見:

肝臟形態改變(與CT類似)

不典型增生結節(DN),表現多樣,可低訊號或高訊號,早期類似再生結節,晚期類似小肝癌。

小肝細胞癌(HCC):T1增強:快進快出,如有包膜,包膜可延遲強化。T2輕度或中度高訊號。

下面介紹常見MR序列:

典型MR序列,正常肝臟。左圖為T2壓脂序列,可見脾臟訊號明顯高於肝臟,此序列主要用於觀察實性佔位。右圖為GRE T1同相位影象,常用於觀察出血及脂肪浸潤改變。

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軸位3D GRE T1序列動增強掃描影象,正常肝臟。左圖為動脈期,非常重要,用於觀察肝臟佔位。右圖為動脈期後2-5min,用於觀察佔位訊號變化情況。

MR動態增強掃描三維重建。左圖顯示動脈:ct-腹腔幹,ha-肝動脈,lha-肝左動脈,rha=肝右動脈,lga-胃左動脈,da-十二指腸動脈,sa-脾動脈。右圖顯示靜脈:ivc-下腔靜脈,mpv-門靜脈主幹,lhv-肝左靜脈,rhv-肝右靜脈,mhv-肝中靜脈,smv-腸繫膜上靜脈,sv-脾靜脈, ao-主動脈

肝硬化MRI,61歲男性,乙肝、肝硬化、肝癌。可見肝表面不規則(黑箭頭),尾狀葉增生(*),A圖T1壓脂平掃、B增強掃描動脈晚期、C門脈期、D延遲期。早期HCC可見動脈期強化,門脈及延遲期對比劑流出(白箭頭)。

48歲女性,乙肝、丙肝。冠狀位T2壓脂可見明顯左右葉比例改變,脾大。

肝硬化MR。A 圖T2可見肝臟形態不規則(白箭頭),尾狀葉增生(*),脾大(黑箭頭)。B圖 T1壓脂肝臟內密度不均,可見多個乏血供的再生結節(白箭頭),另可見低訊號腹水(黑箭頭)。C圖 彌散加權成像b800可見肝內輕度訊號不均,對比E圖為正常肝臟。D圖 Ep2d彌散ADC圖可見肝內瀰漫低訊號(*),對比F圖為正常肝臟。

往期“肝臟的影像入門”回顧:

一文讀懂脂肪肝的影像學表現!

之後還會按照目錄陸續推出相關文章。

[1] https://radiopaedia.org/articles/cirrhosis

[2] Hussain S M, Reinhold C, Mitchell D G. Cirrhosis and lesion characterization at MR imaging.[J]. Radiographics A Review Publication of the Radiological Society of North America Inc, 2009, 29(6):1637-1652.

[3] Lee J M, Choi B I. Hepatocellular nodules in liver cirrhosis: MR evaluation.[J]. Abdominal Radiology, 2011, 36(3):282-289.

[4] Huber A, Ebner L, Heverhagen J T, et al. State-of-the-art imaging of liver fibrosis and cirrhosis: A comprehensive review of current applications and future perspectives[J]. European Journal of Radiology Open, 2015, 38(C):90-100.

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