女神節丨妊娠糖尿病,胰島素這樣應用!

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關注女性,關注妊娠糖尿病!

今天是“三八”國際婦女節,先對所有“女神”道一句節日快樂!

而國際糖尿病聯盟(IDF)也趕在這個特殊的日子正式宣佈:2017年世界糖尿病日的主題為“女性與糖尿病——我們擁有健康未來的權利”(WOMEN AND DIABETES – OUR RIGHT TO A HEALTHY FUTURE)。

據統計,全球有超過1.99億女性糖尿病患者,而糖尿病也是全球第九大女性死亡原因。今天我們便來介紹與女性密切相關的糖尿病類型——“妊娠糖尿病”的治療。

妊娠期糖尿病有何危害?

妊娠期的糖尿病可分兩種情況:“妊娠糖尿病(GDM)”和“糖尿病合並妊娠”。

前者非常常見,大約每4~5個孕婦中就有一個屬於妊娠糖尿病,

孕前無糖尿病史,一般是在妊娠晚期(孕24~28周)發生血糖升高,隨著分娩的結束,大多數患者的血糖可以逐漸恢復正常;而後者在懷孕前即患有糖尿病,懷孕後血糖出現明顯波動,如果不加控製,產後高血糖將持續發展。

無論是“妊娠糖尿病”還是“糖尿病合併妊娠”皆屬於高危妊娠。包括HAPO研究(The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome Study)在內的多項國內外研究證實:妊娠期高血糖與不良妊娠結局密切相關。妊娠期高血糖若未得到良好的控製,將會對母嬰雙方造成許多嚴重不良影響:

糖尿病對胎兒的影響:妊娠早期高血糖可影響胎兒的正常發育,嚴重時可導致胎兒畸形;妊娠中、後期高血糖將顯著提高巨大兒(體重≥4千克)、新生兒低血糖以及新生兒呼吸窘迫綜合症的發生率,增加胎兒及新生兒死亡率。

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糖尿病對孕婦的影響:未經控製的嚴重高血糖可以增加女性不孕、流產、妊娠併發症(如妊高症、妊娠子癇、羊水過多等)、難產、死產發生率。

根據HAPO研究成果,美國糖尿病協會(ADA)於2011年重新修訂了妊娠糖尿病的診斷標準,新標準規定:空腹血糖大於5.1mmol/L,服用75克葡萄糖後,1小時血糖大於10mmol/L,2小時血糖大於8.5mmol/L。以上三點中只要其中任意一點異常即可診斷為“妊娠糖尿病”;與舊標準相比,一是診斷標準下調,二是由“兩步法”改為“一步法”。

妊娠糖尿病該如何治療?

對於妊娠糖尿病,首先應進行飲食及運動治療,通過生活方式幹預,大多數患者血糖都能控製良好,但也有少數患者血糖仍然控製欠佳,此時,就應及時給與藥物治療。

由於口服降糖藥對胎兒的安全性尚未得到充分、全面的驗證,因此,妊娠期糖尿病患者原則上忌用口服降糖藥。而胰島素不僅降糖作用可靠,而且是大分子蛋白,不會通過胎盤,對胎兒沒有任何不良影響,同時也不會對孕婦內源性胰島素的分泌造成遠期影響,因此,被認為是妊娠期控製糖代謝紊亂的最佳選擇。

由於妊娠期高血糖與不良妊娠結局密切相關,為了給胎兒的生長髮育提供一個良好的環境,妊娠期的血糖管理要求比普通糖尿病人更加嚴格,具體控製目標如下:空腹及餐前血糖3.3~5.6mmol/L,餐後1小時血糖4.4~7.8mmol/L,餐後2小時血糖4.4~6.7 mmol/L,夜間血糖4.4~6.7 mmol/L,糖化血紅蛋白(HbA1c)可能儘量控製在6.0%以下。此外,在整個妊娠期間,還要注意避免低血糖、酮症甚至酮症酸中毒的發生。

哪些胰島素可用於妊娠期糖尿病患者?

按來源分類,可將胰島素分為動物胰島素、重組人胰島素和人胰島素類似物;按作用時間分類,可將胰島素分為超短效胰島素類似物、短效胰島素、中效胰島素和長效胰島素類似物(如甘精胰島素、地特胰島素)以及短效和中效胰島素按照一定比例混合而成的預混胰島素。

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孕婦不同於普通糖尿病人,不是所有胰島素都能用於孕婦。考慮到動物胰島素具有免疫源性,容易產生胰島素抗體,因此,在妊娠期最好使用人胰島素,儘量不用動物胰島素;此外,由於長效胰島素類似物在妊娠婦女中使用的安全性尚未得到證實,因此,不建議用於妊娠期婦女。目前可用於孕婦的胰島素主要包括短效人胰島素、中效人胰島素以及由兩者按一定比例混合而成的預混胰島素。

此外,超短效胰島素類似物已被證實對母嬰是安全的,現已被美國FDA和中國食品藥品監督管理局(SFDA)批準用於妊娠糖尿病患者,它起效快、可於餐前即刻注射,患者依從性更好,能夠有效控製餐後血糖,同時減少嚴重低血糖的發生,不失為糖尿病孕婦的放心之選。

孕婦何時應該啟動胰島素治療?

妊娠期糖尿病一旦確診,首先應調整飲食並適當運動,如果一週後患者血糖控製仍不達標(空腹血糖大於5.6mmol/L,餐後1小時和2小時血糖分別大於7.8和6.7 mmol/L),或控製飲食後出現飢餓性酮症,增加熱量攝入後血糖又超標,或出現糖尿病急性併發症(如酮症酸中毒、高滲性昏迷或嚴重感染)等應激狀態使血糖顯著升高者,則須採用胰島素治療。

下列情況更應儘快加胰島素將孕婦血糖儘快降到正常:

①妊娠早期發現血糖明顯升高者;

②妊娠晚期胎兒明顯大於同胎齡兒者。

一般說來,在妊娠期,絕大多數孕前糖尿病和20%~25%的妊娠糖尿病(GDM)孕婦都需應用胰島素才能維持正常的血糖水平。

妊娠糖尿病的胰島素治療方案有哪些?

方案1、基礎胰島素治療

睡前(22:00點左右)皮下注射中效胰島素(NPH),該方案適用於單純空腹血糖升高的孕婦。晚上睡前注射NPH的好處在於能夠補充整個夜間基礎胰島素水平之不足,減少夜間肝糖的產生,對抗“黎明現象”,從而有效降低空腹血糖。

方案2、餐前短效胰島素治療

於三餐前半小時皮下注射短效(或超短效)胰島素(即R—R—R),分別控製三餐後的血糖水平。該方案適用於空腹血糖正常,僅是餐後血糖升高的孕婦(臨床GDM多見)。另外,如果患者只有三餐後的某一餐(或某兩餐)高,則隻需要在血糖高的那一餐(或兩餐)前注射短效(或超短效)胰島素即可。

方案3、早、晚餐前預混胰島素治療

即R+N—R+N。該方案適用於有一定的內生胰島功能,且因工作、學習午餐前不方便注射胰島素的患者。缺點是不符合生理性胰島素分泌模式,常常對午餐後血糖控製欠佳。

方案4、基礎+餐時的胰島素強化治療

在三餐前皮下注射短效胰島素、睡前注射中效胰島素(即R—R—R—NPH),這是一種最常用的胰島素強化治療方案,絕大多數空腹及三餐後血糖同時升高的孕婦均可採用本方案。

需要說明的是,NPH的作用維持時間是14~16小時,達不到全天24小時基礎胰島素覆蓋,某些自身胰島功能極差的患者,睡前注射NPH後,往往會因此而出現晚餐前血糖升高,在這種情況下,就需要在早餐前再補充注射一次NPH以滿足全天基礎胰島素的需求(即方案4)。

方案5、五次胰島素注射替代治療方案

即R+NPH—R—R—NPH。該方案是除胰島素泵以外,模擬生理性胰島素分泌的最佳強化治療方案。於早晨8:00左右及睡前22:00左右兩次注射NPH,可以提供覆蓋全天24小時的基礎胰島素,有效控製空腹及餐前血糖;於三餐前注射R,有效控製三餐後血糖。

該方案優點:與生理性胰島素分泌模式最接近;缺點:注射次數多,不方便。

適應證:妊娠期內生胰島功能極差、血糖波動較大的脆性糖尿病患者。

方案6、持續皮下胰島素輸注(CSII,即胰島素泵治療)

這是當今最符合生理性胰島素分泌的給藥模式,適用於:

a) 1型糖尿病患者,2型糖尿病患者簡單胰島素治療方案控製不佳者;

b) 糖尿病急性併發症如DKA的搶救期間;

c) 妊娠期糖尿病圍手術期。

如何設定及調整妊娠期胰島素的用量?

妊娠糖尿病的發生與妊娠時胎盤分泌的某些激素(如雌激素、孕激素、胎盤泌乳素等)有關,這些激素會拮抗及削弱胰島素的作用,從而導致糖代謝異常。這些激素的分泌量隨著孕週數的增加而增多,因此,在妊娠的不同階段,患者的胰島素用量是不同的——

妊娠早期胰島素用量偏少,這與孕婦早期的早孕反應、進食量減少也有很大關係;隨著孕周的增加,胰島素的用量也要隨著增加,用量較非孕期需增加2~4倍;產婦分娩結束後,拮抗胰島素的激素水平迅速下降,胰島素的用量也會很快下降,多數妊娠糖尿病患者分娩後胰島功能足夠應付正常代謝需要,可以停止使用胰島素。原有1型或2型糖尿病產婦的胰島素用量一般會恢復到懷孕前的水平。

所有妊娠糖尿病患者都必需或終身使用胰島素嗎?

並非所有妊娠糖尿病患者都需要胰島素治療。事實上,大多數GDM患者只是表現為餐後血糖輕度升高,通過合理的飲食調整(如分餐)和適當的運動治療(如飯後散步),都能將血糖控製在滿意範圍。

大多數妊娠糖尿病患者,隨著分娩的結束,血糖隨之恢復正常,可以停用胰島素,因此,妊娠糖尿病患多數不需要終身使用胰島素。但是,妊娠糖尿病患者需要認識到,即便血糖回覆正常,自身將來發生糖尿病的風險仍然會明顯高於普通人群。妊娠糖尿病患者,有1/3~1/4的人,在將來會出現糖尿病。

因此。在生完孩子後,應該注意增加鍛鍊和飲食控製,改善生活方式,保持適當的體重(正常體重Kg = 身高cm-105)。只有平時加強預防,才能減少將來發生糖尿病和心血管疾病的風險。

妊娠期胰島素應用的注意事項

1、胰島素使用宜早不宜晚,以便使血糖控製儘快達標,減少高血糖對母嬰的危害;

2、治療方案、用藥劑量應當個體化,因人、因時而異;

3、從小劑量起始,在無糖尿病急性併發症的前提下,根據血糖水平,多數患者初始劑量為0.3~0.8U/(kg·d);

4、胰島素用量分配:早餐前>晚餐前>中餐前;

3、每次調整劑量的幅度為2~4U,距離血糖達標值越近,調整的幅度越小;

4、劑量調整應依據血糖總體變化趨勢,而不是某一次的血糖數值;

5、優先調整餐後血糖最高的相應餐前的胰島素用量;

6、劑量調整不宜太頻繁,每次調整後應觀察2~3天判斷療效;

7、對於空腹血糖升高的患者,不宜盲目增加夜間睡前中效胰島素的劑量。一定要先監測夜間淩晨的血糖,看看患者夜間是否發生過低血糖?如果夜間無低血糖發生,則應增加晚上睡前胰島素的劑量;如果夜間有低血發生,則應減少晚上睡前胰島素的劑量;

8、胰島素治療必須建立在生活方式調整的基礎之上。在胰島素治療期間,無論是進食量,運動量以及情緒都要保持相對穩定,據此摸索全天血糖波動的規律性,調節胰島素的劑量。

妊娠期血糖監測需要注意什麼?

妊娠期間,隨著妊娠月份的增加,孕婦血糖會逐漸升高,因此,需要加強血糖監測,及時指導調整胰島素用量。自我血糖監測包括空腹、餐後2小時、睡前以及夜間的血糖。監測頻率視具體情況而定,一般說來,血糖波動越大,病情越不穩定,監測頻率越高,反之,可減少血糖監測次數。

需要注意的是,由於妊娠糖尿病患者的腎糖閾下降,在血糖正常或只是輕度升高時,尿糖也可以呈陽性,因而其尿糖結果難以準確反映血糖水平,如果僅以尿糖加號來增加胰島素用量,很容易引起低血糖反應。所以,妊娠期的糖尿病病人,一定要以血糖為標準來調整胰島素用量。


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