胃癌術後的患者預後如何改善?

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5年總生存期是比較胃癌治療的金標準。然而,這需要長期的隨訪,可能會受到隨後的治療或不相關疾病所致死亡的影響,尤其是老年患者。一些試驗使用了其他替代標誌物,例如無進展生存期、無病生存期或較短終點,包括兩項亞洲的胃癌輔助治療隨機試驗。

Yung-JaeBang和同事們[1]報道卡培他濱+奧沙利鉑方案可改善手術切除胃癌和D2手術切除患者的3年無病生存期(風險比[HR]0.56,95%CI0.44~0.72;p<0.0001),然而,其對總生存期的影響不夠顯著(0.72,0.52~1.00;p=0.0493)。儘管一項薈萃分析[2]提示無病生存期是臨床試驗總生存期的一個可以信賴的替代標誌物,真實的5年總生存期資料仍優於其他替代標誌物。

在《LancetOncology》雜誌中,SungHoonNoh和同事們[3]報道了CLASSIC試驗的最終結果(隨訪時間的中位數為5年)。他們發現,卡培他濱+奧沙利鉑輔助治療不但可以提高無病生存期(HR0.58,95%CI0.47~0.72;p<0.0001),還可以提高總生存期(0.66,0.51~0.85;p=0.0015)。二者提高的程度差不多,隨訪時間的中位數為62.4個月(四分位數間距54~70)。

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這些結果,與ACTS-GC試驗[4]結果是相似的,強烈主張D2手術切除術後的亞洲II期和III期胃癌患者進行輔助治療。ACTS-GC試驗中,口服氟嘧啶S-1的時間長達12個月,而CLASSIC試驗的治療時間為6個月。兩種藥物的藥效貌似比一種藥物更強。

與ITACA-S試驗[5]中使用的氟尿嘧啶+亞葉酸方案相比,一個效果更有效的方案——FOLFIRI(亞葉酸、氟尿嘧啶和伊立替康)後應用多西他賽+順鉑未顯示出任何的益處。在亞洲患者中,SAMIT試驗[6]序貫化療未能明顯提高無病生存率,這提示加大強度和延長輔助化療的時間不總會使胃癌患者獲益。

對於II期胃癌患者而言,卡培他濱+奧沙利鉑和S-1方案都很有效,但是對於III期胃癌不是那麼有效,這提示晚期胃癌患者需要新的治療方案。此外,胃癌術後體力下降可能會限制患者所能耐受的輔助治療的強度和連續性,堅持化療還要根據患者圍手術期的情況而定,因此個體最優化的方案可能需要在臨床實踐當中確定。

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與這些研究有關的其他問題是這些方案對非亞洲患者效果如何。非亞洲患者和亞洲患者胃癌的手術方式有明顯的差異。D2手術切除在亞洲經常使用,而在其他地區的應用也不那麼廣泛;亞洲患者胃癌的主要形式是遠端胃癌,而其他地區胃癌的主要形式是胃食管癌,分化型胃癌是亞洲的主要組織學類型,而其他地區的主要組織學類型是未分化癌。此外,不同種族的患者的化療藥物的毒性作用和耐受性也有差異,因此需要不同的方案。

在美國[7]、巴西、歐洲和紐西蘭[8]進行的兩個圍手術期化療和放化療試驗顯示,胃腺癌和胃食管交界癌患者可以獲益,儘管其他的術後化療試驗未能顯示出其對這樣的患者有益。不同患者資料的薈萃分析結果顯示,應用包含氟尿嘧啶的方案進行術後化療的效果儘管很小,但很明顯[9]。在亞洲以外的地區,臨床中術前和/或術後化療的應用有所增加,儘管仍缺乏強有力的證據支援其對非亞洲患者的療效。

兩項以氟尿嘧啶為基礎化療的試驗,明確了亞洲患者胃癌根治性輔助治療的第一階段。現在臨床試驗已經進入到下一階段,將已經確定的這兩種方案之一作為對照組。在這些試驗中,應該探索優化預測性生物標誌物,或比較術前和術後化療的效果,這些在食管癌中已經進行了。改善胃癌患者的預後的其他方法包括在輔助治療中引入靶向治療藥物(例如HER2抗體)和免疫治療藥物。最後,還應該評估輔助治療的價效比和成本效用。


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