早期鼻腔 NK/T 細胞淋巴瘤:放療定乾坤

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鼻腔 NK/T 細胞淋巴瘤,是淋巴瘤家族中的一朵奇葩。雖然發病率很低,但是在臨床上每年還是能遇到幾例。鼻腔 NK/T 細胞淋巴瘤以血管中心性病變為主要病理特徵,和 EB 病毒感染有關,臨床表現為鼻腔腫瘤壞死性改變。中年男性多見,確診時多為侷限性 I-II 期,較少有區域淋巴結轉移,極少有遠處轉移。但是國際上並沒有鼻腔 NK/T 細胞淋巴瘤的標準治療模式推薦。

尷尬的 NCCN 指南

不信我們來看看 NCCN 指南,裡面關於鼻腔 NK/T 細胞淋巴瘤 I、II 期的這部分內容,看的讓人十分尷尬。

1. 治療原則為:

(1)不適合做化療的,可以考慮臨床試驗或單純放療;

(2)適合化療的,可以考慮臨床試驗或同步放化療或序貫放化療或三明治式(化療+放療+化療)。

讓人非常尷尬的原因是:

(1)不管是不是適合化療,其實都推薦臨床試驗,原因是沒有標準治療方案。

(2)不適合化療的病人都推薦單純放療,而 I 期或 II 期所給出的推薦放療劑量沒有進一步細分,這合適嗎?

(3)對於適合化療的患者,三種聯合治療模式都可以選,沒有一類證據推薦,這是要逼死選擇困難症的醫生嗎?

2. 看看具體治療模式:

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(1)給出的幾種化療方案中,你就可勁兒的選吧(沒有 CHOP 方案,沒有 CHOP 方案,沒有 CHOP 方案)。

(2)每種聯合治療模式中放療的劑量不盡相同,從 40~56 Gy,跨度好大。

3. 再看看放療推薦劑量:

(1)放療作為主要治療手段,劑量推薦 50~55 Gy。I、II 期都是如此選?還是 I 期 50 Gy,II 期 55 Gy?還是都可以?

(2)放療在聯合模式的治療中推薦劑量是 45~50.4 Gy。雖然比聯合治療模式中的放療劑量梯度有所縮小,但相對來說還是沒有統一意見,如果你選擇聯合治療模式,你給多大的處方劑量?

嘗試用研究資料回答問題

基於以上問題,我們來分析一下醫科院腫瘤醫院李曄雄教授團隊最近發表在《JAMA Oncololy》上的一項研究。該研究旨在確定早期鼻腔 NK/T 細胞淋巴瘤局控率的提高是否可以轉化為總生存的延長。

1. 研究設計

研究納入了 2000 年~2014 年,國內 10 個腫瘤中心,共 1332 例早期鼻腔 NK/T 細胞淋巴瘤患者,其中 I 期患者 987 例。

治療模式:653 例行化療+放療,215 例行放療+化療,292 例僅行放療,172 例僅行化療。

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放療中位劑量 50 Gy,996 例(86%)患者接受的放療劑量為 ≧50 Gy,164 例(14%)患者接受的放療劑量為 10~49 Gy,53 例(4%)患者接受的放療劑量<40 Gy。僅做化療的患者,接受的放療劑量按照 0 Gy 計算,以便進行放療計量的劑量-效應分析。

1040 例接受了化療,其中 832 例(80%)接受了阿黴素為基礎的化療方案,208 例(20%)接受了以左旋門冬醯胺酶為基礎或以吉西他濱為基礎的化療方案。中位化療週期為 4 週期。

2. 關鍵知識點問答

(1)放療在早期鼻腔 NK/T 細胞淋巴瘤治療中有何作用?

研究結果:放療與患者的局控、總生存呈劑量依賴效應。放療劑量是局控率、PFS 和 OS 的重要預後因素。不管患者接受何種治療模式,以及患者對化療的反應如何,高劑量的放療(≧50 Gy)是局控率的獨立預後因素。高劑量組放療(≧50 Gy)患者 5 年局控率 85%,PFS 61%,OS 70%;低劑量組放療(<50 Gy)患者 5 年局控率 73%,PFS 50%, OS 58%。

該研究發現局控率的提高與患者生存期的延長有顯著相關性。統計分析顯示:局控率提高 10%,PFS 提高 9.54%,OS 提高 8.79%。

此外,該研究分析了 Pubmed/MEDLINE 資料庫中的 31 項研究,3483 例患者統計分析也顯示局控率的提高可以預測 PFS 和 OS 的延長。

(2)臨床實踐中作者推薦的早期鼻腔 NK/T 細胞淋巴瘤的放療劑量是多少?

研究結果:從該研究資料來看,50~52 Gy 是最佳的放療劑量。當處方劑量在 60~70 Gy 的時候,OS 並沒有進一步的提高,可能是存在選擇偏倚,因為這部分處方劑量高的患者往往是存在腫瘤殘留或腫瘤體積相對較大。

研究者建議在臨床實踐中,早期鼻腔 NK/T 細胞淋巴瘤處方劑量為 50 Gy,如果出現殘留局部推量 5~10 Gy,也就是總量在 50~60 Gy。

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(3)如果患者初始治療接受的是化療,化療敏感性很好,達到了 CR,放療劑量是否可以降低?

研究結果:該研究中初始化療達到 CR 的共有 181 例,這些患者都接受了後續放療。在 50 Gy 以上患者 5 年的局控率是 88%,而低於 50 Gy 的患者,局控率是 73%,差異具有統計學意義。因此不能根據患者對初始化療的反應而調整放療劑量。

(4)以後早期鼻腔 NK/T 細胞淋巴瘤臨床研究的方向是什麼?

研究結果:如果臨床研究設計旨在評估最佳的治療模式或新型化療方案對早期鼻腔 NK/T 細胞淋巴瘤的作用,但並沒有將放療納入研究分組,這可能是不合適的。最佳放療與有效的系統化療方案聯合治療模式,旨在提高局控率,應該是以後發展的方向,因為局控率可以轉化為 PFS 和 OS 的提高。將局控率作為總生存的預測指標還有一個優點是不受後續治療以及挽救治療的影響。

當然一項研究不能回答所有問題,一句話總結就是,對於早期鼻腔 NK/T 細胞淋巴瘤,放療定乾坤。

3. 研究可能存在的問題

這項研究給了我們一些啟示作用,但是也存在一些問題,畢竟沒有哪項研究是完美的。可能存在的一些問題如下:

(1)研究中 80% 是 I 期,相對預後較好。

(2)化療方案中 80% 接受了以阿黴素為基礎的方案,現在臨床基本不怎麼用了。

(3)畢竟是回顧性的研究,而且各個中心放療靶區的勾畫,差異性比較大。

(4)目前淋巴瘤推薦做 PET/CT,但是這項回顧性研究中僅有 270 例(20.3%)做了 PET, 可能存在分期不準的情況。

本文作者:華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院腫瘤中心 劉東伯

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