如何預防和治療蒽環類藥物的心臟毒性?

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乳腺癌治療臨床實踐中,化療藥物在給患者帶來生存獲益的同時,也對正常組織器官造成了不同程度的影響。如何預防和治療化療相關的毒副作用是臨床醫生關注的熱點和難點。本次特別設定的“化療管理”專場中,與會專家就化療相關不良反應管理和乳腺癌的規範化診療進行交流討論,其中蒽環類藥物心臟毒性的防治成為大家探討的重點問題之一。

化療藥物不良反應的管理必要性如何?

藥物治療產生的不良反應和其他安全性問題,是腫瘤全身治療非常關鍵的一部分。醫生給患者實施治療,既要評價這個治療手段的療效,還要對安全性進行管理,對不良反應進行控製,可以使患者安全有效的接受足夠劑量、足夠週期藥物的治療。關於乳腺癌術後輔助化療及術前化療方案的安全性管控,目前在相關指南裡有很明確的規範。

蒽環類藥物心臟毒性的風險如何評估?

蒽環類藥物是目前乳腺癌化療的基石性藥物之一,化療前需要對患者進行評估,包括年齡、既往有無心髒病病史、高血壓病史、糖尿病

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病史等,此外還要評估患者既往的治療情況,包括是否使用過蒽環類藥物,累計的劑量是多少等,最後要在用藥過程中密切監測,做一些心臟方面的檢查,比如超聲心動圖、心電圖、心肌酶譜、肌鈣蛋白等的監測,可以進一步評估發生心臟毒性的風險。

靶向藥物與蒽環類藥是否可以聯用?

目前,靶向藥物主要在抗Her-2治療中應用,比如曲妥珠單抗、拉帕替尼、帕妥珠單抗等。臨床上關注最多的是靶向藥物的心臟毒性。有研究報告稱靶向藥物會增加心臟毒性事件的發生率,特別是左心室射血分數的下降和左心衰的發生。蒽環類藥物的主要毒性也是心臟毒性,目前對於Her-2陽性乳腺癌患者的化療,如果選擇蒽環類藥物與抗Her-2藥物如曲妥珠單抗聯合使用,有可能會明顯增加心臟毒性風險。一般來講不主張抗Her-2的靶向藥物與蒽環類藥物聯合使用,但是在新輔助治療中短期使用是可以的。

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蒽環類藥物所致心臟損傷是否可恢復?

目前乳腺癌常規使用的治療方案中,以蒽環類藥物為主的化療方案是乳腺癌治療的基石藥物之一。其不良反應包括骨髓抑製、脫髮、胃腸道反應,再有一個就是心臟毒性。骨髓抑製、脫髮、胃腸道反應都是可逆的,但是心臟毒性是不可逆的。這跟白細胞降低不一樣,白細胞降低後可通過集落刺激因子升高白細胞,很容易,而心肌一旦損傷,以後如果想逆轉恐怕就不可能了。對於心臟毒性重在預防,要及早使用預防蒽環類藥物產生心臟毒性的藥物,避免在使用蒽環類方案的同時產生對心肌的損害。這種治療理念和手段也是相關指南中明確規定和推薦的。

右丙亞胺的心臟保護作用如何?

蒽環類藥物心臟毒性的機理還不太明確,但有些方面大家已經達成共識,比如氧自由基的產生導致心肌線粒體的損傷,導致心肌能量供應障礙,最後發生心肌損傷。目前在蒽環類藥物心臟毒性的防治方面,唯一有確切循證醫學證據支援的就是右丙亞胺,其他藥物沒有太多循證醫學證據支援。蒽環類藥物的心臟毒性是從用藥開始就可能發生的,所以一般臨床上使用蒽環類藥物之前或過程中可以預防性的使用特異性的心臟保護劑如右丙亞胺。

化學治療是目前為止即使靶向時代也難以離開的治療手段,對於化學藥物的安全管理,大會專門設定了化學藥物安全管理的專場,涉及到心臟毒性保護等系列專門問題。像右丙亞胺這樣的心臟保護劑的確在臨床上得到越來越多的使用,需要醫生把這樣好的產品用到合適的病人,用到合適的劑量,使得病人能夠在早期治療階段保證足夠劑量的化學藥物,順利安全的完成治療,從而保證治療效果。同時,專家指南需要讓更多的學者解讀,讓更多的同道討論,在臨床中得到合理應用。


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