癌痛,並非不可避免

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健康君說

說到癌痛,因為經常在患者或家屬的郵件和留言中讀到這方面的描述,所以對這個話題感觸很多。現在,國內在某些疾病的治療水平方面完全不遜於國外一些先進的國家,但是於患者在整個診療、治療乃至術後等過程中的體驗,常常不盡如人意,患者甚至會因為過程過於痛苦,難以承受,最終無法完成全部的治療方案。這是非常可惜的。

希望今天這篇文章能夠解答大家在癌痛方面的困惑。作者安楊是菠蘿的朋友,中國社會科學院研究⽣院傳播學碩⼠,北京⼈民⼴播電台健康節目主持⼈,中國醫師協會科普分會媒體聯盟秘書長。今天這篇文章,是根據解放軍總醫院疼痛科副主任醫師路桂軍大夫在安楊的聽健工作室錄製的音頻節目整理完成。)

如果面對一道選擇題:

A. 幸福地活一天;

B. 痛苦地活十年。

您會怎樣選擇?

可能大多數人會選擇B,好死不如賴活著嘛。

然而,有一個群體,90%的人選擇了A,這個群體是伴有重度癌痛的晚期癌症患者。這個數字來自我國一些腫瘤臨床醫生在部分晚期癌病人中做的非正式調查。

當解放軍總醫院疼痛科路桂軍大夫講這件事的時候,一位患者家屬以「給臨終患者使用過量嗎啡」為由,將曾經精心照護病人三個月的某醫院腫瘤科告上了法庭。

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而此前不久,經濟學人智庫發布全球《2015年度死亡質量指數》報告,中國死亡質量排名倒數第九。世界衛生組織也公布一個重要事實:對嗎啡和用於姑息治療的其他基本管控藥物的規定過嚴,令人無法獲得適當的緩解疼痛和姑息治療的服務。

我們很難評說90%的數字和因「嗎啡」而起的官司,但這糾結複雜的現象讓我們認識到人們對於「疼痛」以及」癌痛「的認識如此不足。

安楊:得了癌,就一定會痛嗎?

路桂軍:當然不是。保守估計約40-50%的病人會有癌痛。疼痛是高度個體化的體會,所以這個數字很難統計。疼痛的定義是:機體遭受組織損傷,或與潛在組織損傷相關的一種不愉快的軀體感覺和情感體驗。

我剛參加工作時,病人說「大夫我胸痛 ,憋脹、撕扯、壓迫非常難受」,我說你描述中沒有疼痛這個詞,找我不對,我是疼痛科。但後來我對疼痛有了新的理解,比如肺癌病人出現嚴重的胸部不適,憋脹難受,輾轉反側,呼吸有牽扯感,這不是單純的疼痛,但是按照國際定義理解——疼痛是不愉快的感受,憋、脹、撕、扯在病人的感受中就是疼痛。從這個角度理解,癌痛發病率會更高。

安楊:美國人類學家阿瑟•克萊曼在《疾痛的故事》這本書里也提到「疾痛是病人對疾病引起的身體異常和不適反應的切身感受」。那麼癌為什麼會引起疼痛?

路桂軍:原因不外乎軀體的和心理的。談疼痛一定要說疼和痛,「疼」側重軀體,「痛」更多表達心理感受。比如年輕人突然發現得了肺癌,會想「還有很多工作沒幹,孩子還沒成年,我非常非常痛心」,這是心理痛,心理痛還包括對疾病的焦慮、過分擔心等,病人心裡不愉快的感受也是疼痛。

軀體痛也有多種:一、腫瘤生長本身帶來的疼痛。二、治療帶來的疼痛,治療是把雙刃劍,手術打開身體取出病灶的同時,也可能損傷一些神經;化療藥物如果外滲也會對神經造成損傷;放療局部照射會導致組織壞死,如果腫瘤位置很深,過程中會照射到正常組織,組織纖維化也會造成局部疼痛。當然隨著技術的發展,由於治療帶來的疼痛在降低。三、如果病情進展,身體衰竭,代謝不良,也會引發疼痛的感受。

安楊:痛或者不痛,跟人和人、癌和癌,或者病情的差異有關嗎?

路桂軍:和這幾個因素都有關係。有些人的痛閾比較高,不舒服不願意表達;有些人相對比較敏感,有輕微的不適更願意表達出來。

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另外和腫瘤也有關係,腫瘤長在離神經和痛覺神經末梢比較遠的地方,即使長得很大,也不會疼,腫瘤如果長在骨頭上,很早就會出現疼痛症狀;如果長在神經上就更為敏感。

安楊:常見腫瘤中哪些疼痛感會強一些?

路桂軍:我們做過臨床統計,在所有惡性腫瘤相關疼痛中,腺癌大概占到一半多。原因之一是腺癌特別容易骨轉移,還有一部分是影響內臟神經而出現的疼痛,比如胰腺癌。

安楊:目前癌痛的止痛辦法有哪些?

路桂軍:我們的理念是多模式止痛,多種藥物和方法配合使用,減少單一用藥時藥量增加引起的副作用,能口服儘量口服,不能口服的可以納肛、經皮給藥、靜脈給藥等,方法是全方位覆蓋。

還有一個理念,就是一點點增加找平衡點——用藥量最少,鎮痛效果最佳而副作用最少的點,一般要求在3天內找到合適的點。

但是鎮痛藥聯合使用還是有一些問題,比如出現睏倦、便秘、出汗、煩躁、大小便困難等等,所以需要很多規範指導。

還有一些非藥物辦法,比如腹腔神經叢阻滯,對疼痛可以有效緩解。

方法很多,但我們首先要告訴患者:有了疼痛不要忍,告訴醫務人員,才能採取相應措施。

安楊:我關注癌痛是因為一個朋友,他父親晚期癌症回到家裡,朋友想學習一些止痛辦法,但發現病人病情不斷變化,他說自己根本不知道該幾個小時給父親貼一次止痛貼,非常非常苦惱。

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路桂軍:這個故事講到點子上了。疼痛科處理各種各樣疼痛,比如三叉神經痛,卡馬西平就很有效,不管疼多少年,也是0.1到0.2毫克每日口服二次。但是癌痛完全不一樣,一個方案控製一個階段,沒有一勞永逸的方案,隨著疾病發展,就要調整方案,癌痛要動態管理。

安楊:癌痛一定是出現在終末期嗎?

路桂軍:癌痛不只是末期病人需要關注的。有些病人愈後可能不錯,但治療過程要忍受一些痛苦,這需要關注。有數據說在癌症早期大概20-30%會出現疼痛,甚至很多患者就是因為疼痛就診才發現腫瘤的。治療過程中,大概有40%-60%會疼痛,終、末期的疼痛情況會更高一些。因此,癌痛是需要全程關注的

全程關注還有更深層次的意義。有科學數據證明,康復願望和疼痛呈反比,如果患病以後疼痛的強度和持續時間增加,都會打擊患者的信心,所以疼痛的診療不僅僅是有軀體的意義。

安楊:目前百姓在疼痛治療上的認識怎麼樣?

路桂軍:非常不樂觀。我們曾經有過鴉片戰爭,一說到嗎啡,首先想到是毒品。我經常問患者為什麼不願意用止痛藥,患者常常的回答就是「第一我還能忍;第二它是毒品」。

腫瘤患者使用嗎啡緩解疼痛是國際共識。對於嗎啡類止痛藥物,國家政策法規監管得很嚴,但對於真正需要的患者完全放開,可是我國嗎啡的消耗量在世界排名卻非常落後,說明我們還有太多腫瘤患者在忍痛。

忍痛的原因我分析有個幾方面:第一是隱忍文化;第二有些大夫也認為嗎啡、鎮痛藥是毒麻藥;第三就是有些地方還是管得過嚴。有個患者在我們醫院治療期間疼痛控製得非常好,每天口服嗎啡的大概40毫克,但是到了地方又開不到藥,加上取藥不方便,這個患者從每天早40毫克晚40毫克自己省著吃,改成早20晚20,最後20毫克也不成了,一天吃一粒,在痛苦中去世。

這是「社會痛」,它不是單方面導致的。

腫瘤界幾個知名專家提出:在腫瘤終末期,到底應該給予患者怎樣的服務,才是患者真正想要的?我自己也常常反思這個問題,我詢問了一些知道病情的患者:假如現在有兩個治療方案——一個幸福地活一天,另一個痛苦地活十年,選擇哪個?90%以上人告訴我要幸福地活一天。不止一個患者告訴我:我天天這樣苟延殘喘的活著,就像坐老虎凳,求死不能,求活沒有質量。

我們需要讓更多人知道:在科學規範使用藥物的情況下,80%的癌痛通過藥物可以得到控製,還有20%可以通過介入治療控製,癌症患者是可以無痛、或者少痛地走到終點。

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