2型糖尿病患者得了慢性腎臟病怎麼選擇口服降糖藥物?

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2 型糖尿病患者常合併慢性腎臟病,高血糖是慢性腎臟病發生和發展的主要原因之一,因此控製好血糖是非常重要的。口服降糖藥是良好控製血糖最常用的降糖藥物,口服降糖藥的選藥原則:在有效降糖的同時,不增加低血糖發生的風險,同時避免誘髮乳酸性酸中毒或增加心力衰竭風險。

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然而,口服降糖藥種類繁多,各類藥物的藥代動力學差異顯著,合併慢性腎臟病的患者對經腎排泄的藥物或其活性代謝產物的清除能力下降,這使得對口服降糖藥物使用不當將不同程度地增加此類患者的低血糖以及其它不良事件的風險。 因此必須充分了解各種降糖藥物的藥代和藥效動力學特點,進行個體化選擇,確保有效降糖的同時不增加低血糖風險。評估慢性腎臟病的重要指標之一就是腎小球濾過率,經腎臟排泄或代謝的藥物應根據腎小球濾過率進行調整。現在有的醫院在化驗血肌酐時,在化驗單上同時算出了估測的腎小球濾過率,可作為藥物調整藥物的參考。下面根據「2 型糖尿病合併慢性腎臟病口服降糖藥用藥原則中國專家共識」介紹一下2 型糖尿病患者常合併慢性腎臟病口服降糖藥物的選擇及應用。

1.雙胍類:目前國內外指南均一致推薦二甲雙胍作為2 型糖尿病控製血糖的一線用藥,可使HbAlc降低1%~2%,並可減輕體重且不增加低血糖風險,可降低肥胖的2型糖尿病患者心血管事件和死亡風險。二甲雙胍直接以原形經腎臟排泄,當腎功能損害時易發生二甲雙胍與乳酸在體內蓄積,從而增加乳酸性酸中毒風險,二甲雙胍當腎小球濾過率<45 ml/(min·1.73m2)時停用。

2.磺脲類:為胰島素促泌劑,可降低糖化血紅蛋白1%~2%,是目前國內外指南中推薦的控製2 型糖尿病患者高血糖的主要用藥。第一代磺脲類藥物(如氯磺丙脲、甲苯磺丁脲)的藥物原型及其活性代謝產物主要依賴腎臟排泄,在慢性腎臟病患者應用時半衰期延長,低血糖風險明顯增加,因此禁用於該類患者,目前此類藥物在臨床上已基本被淘汰。在第二代磺脲類藥物中,格列本脲的半衰期較長,其活性代謝產物約50%經腎臟排泄,可在慢性腎臟病患者體內積聚,可能引起嚴重的低血糖,且持續時間超過24h。目前格列本脲僅可用於腎小球濾過率>60 ml/(min·1.73m2)的患者;當腎小球濾過率<60 ml/(min·1.73m2)時禁用。

格列美脲的代謝產物仍有降糖活性,其代謝產物及原型的60% 經腎臟排泄 。 格列美脲用於腎小球濾過率>60 ml/(min·1.73m2)d的患者無需調整劑量;腎小球濾過率45~59 ml/(min·1.73m2)時減量,當腎小球濾過率<45 ml/(min·1.73m2)時禁用。

格列吡嗪和格列齊特的代謝產物均無降糖活性,雖然主要經腎臟排泄, 但低血糖風險小於格列本脲和格列美脲 。 推薦格列吡嗪用於腎小球濾過率>60 ml/(min·1.73m2)的患者無需調整劑量, 腎小球濾過率30~59 ml/(min·1.73m2)時減量, 腎小球濾過率<30 ml/(min·1.73m2)時期禁用。格列齊特用於腎小球濾過率>60 ml/(min·1.73m2)的患者無需調整劑量,在腎小球濾過率45~59 ml/(min·1.73m2)時減量, 腎小球濾過率,30~44ml/(min·1.73m2)時需謹慎用藥; 當腎小球濾過率<30 ml/(min·1.73m2)時禁用。

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格列喹酮的代謝產物無降糖作用且大部分從糞便排泄,僅 5% 經腎臟排泄,受腎功能影響較小。 格列喹酮可用於腎小球濾過率在30 ml/(min·1.73m2)以上的患者且無需調整劑量,腎小球濾過率15~30 ml/(min·1.73m2)時需謹慎用藥; 腎小球濾過率<15 ml/(min·1.73m2)時禁用。

3.格列奈類:格列奈類降糖藥為非磺脲類胰島素促泌劑,可降低 糖化血紅蛋白 0.5% ~ 2.0% ,其導致低血糖的風險和程度低於磺脲類。 格列奈類的主要代表藥物為那格列奈和瑞格列奈。

那 格 列 奈 可 降 低 糖化血紅蛋白 1.1% ,低血糖發生率僅3%,所服藥物的6%~16%以原型在尿中排泄。推薦那格列奈在腎功能損害患者中無需調整劑量,對於起始用藥時腎小球濾過率<30 ml/(min·1.73m2)的患者,應從每餐60mg開始。

瑞格列奈及其代謝產物主要通過膽汁排泄,僅8%的以代謝產物經腎臟排泄。推薦瑞格列奈用於慢性腎臟病的患者無需調整劑量,但其起始用藥患者應從0.5 mg起始。

4.噻唑烷二酮類: 此藥為胰島素增敏劑, 可降低糖化血紅蛋白 1.0%~1.5% 。 此類藥物包括吡格列酮和羅格列酮,二者均經肝臟代謝,不增加低血糖風險。此類藥物的常見不良反應是體重增加、水鈉瀦留和心力衰竭。 此外,絕經後婦女服用該類藥物增加骨折和骨質疏鬆風險,因此慎用於潛在骨疾病的患者( 如腎性骨營養不良) 。 吡格列酮用於慢性腎臟病患者時,當腎小球濾過率45ml/(min·1.73m2)以上時無需調整劑量;腎小球濾過率<45 ml/(min·1.73m2)的患者用藥經驗有限,需謹慎用藥。 腎功能損傷的患者可以單用羅格列酮,無需調整劑量,但應注意其水鈉瀦留等副作用。

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5.糖苷酶抑製劑:此類藥物可降低糖化血紅蛋白 0.5% ~0.8%,同時此類藥物不增加體重。 主要代表藥物有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。 阿卡波糖口服後很少部分被吸收,隨著腎功能的降低,藥物本身及其代謝產物的血藥濃度增加顯著。 阿卡波糖可用於慢性腎臟病腎小球濾過率>30 ml/(min·1.73m2)的患者, 腎小球濾過率<30 ml/(min·1.73m2)時禁用。 伏格列波糖可用於慢性腎臟病腎小球濾過率>30ml/(min·1.73m2)的患者, 腎小球濾過率<30 ml/(min·1.73m2)時慎用。 米格列醇臨床應用時間短且不夠廣泛,腎小球濾過率<30 ml/(min·1.73m2)時禁用。

6.二肽基肽酶-4抑製劑:目前在國內上市的二肽基肽酶-4為西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀。

西格列汀用於腎小球濾過率≥50ml/(min·1.73m2)的慢性腎臟病患者時無需調整劑量;腎小球濾過率在30~50ml/(min·1.73m2)時減量至50mg/天;腎小球濾過率<30ml/(min·1.73m2)時用藥經驗有限,減量至25mg/天。沙格列汀用於腎小球濾過率≥50ml/(min·1.73m2)的慢性腎臟病患者時無需調整劑量,當腎小球濾過率在30~49ml/(min·1.73m2)時減量;腎小球濾過率<30 ml/(min·1.73m2)時禁用。維格列汀用於腎小球濾過率≥50ml/(min·1.73m2)的慢性腎臟病患者時無需調整劑量,當腎小球濾過率2)時禁用。

總之,一旦慢性腎臟病患者的腎小球濾過率<60 ml/(min·1.73m2)時,大多數口服降糖藥的藥代動力學特徵將會發生改變,低血糖及其他不良反應風險顯著增加,應依據患者的腎功能分期選擇合適降糖藥並調整劑量,以保證有效控製血糖的同時能夠最大程度減少低血糖等風險。

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