老年患者術後胸悶、憋氣,需要警惕什麼疾病?

ADVERTISEMENT

主要症狀及體徵

性別:男。

個人情況:85歲。

【主訴】發作性胸悶、憋氣6年,加重伴咳痰帶血絲7d。

【現病史】者於6年前因高度房室傳導阻滯,行永久性心臟起搏器(DDR)置入術,術後經常感胸悶、憋氣,2006年8月因活動後胸痛,住院行前降支經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)及支架置入術。近1周來出現上述症狀加重,伴咳少量痰,痰中帶暗紅色血絲及血塊,每日咳痰5~8次。

【既往史】既往有冠心病病史,輕度體力活動患者即可出現胸悶憋氣。2009年9月曾行結腸癌根治術,術後每3個月復査1次,至今未見復發與轉移病灶。

【查體】雙肺呼吸音清,未聞及十濕性囉音,心前區未觸及抬舉性搏動及震顫,心率62次/min,律齊,心音低鈍,心尖區可聞及2/6級收縮期雜音,雙下肢無浮腫。

【輔助檢查】心電圖示竇性心律。心臟彩超示左房增大、左室壁增厚、升主動脈擴張、主動脈瓣及二尖瓣和三尖瓣均可見少量反流。

ADVERTISEMENT

胸部CT示肺氣腫、雙側胸膜輕度肥厚。

診治經過

【入院診斷】

(1)冠心病,穩定性心絞痛,心功能Ⅲ級;

(2)咯血原因待査;

(3)結腸癌術後。

治療主要以糾正心功能不全、抗血小板聚集為主。

ADVERTISEMENT

入院後第8天,患者突發左側季肋部持續性鈍痛,呼吸、咳嗽時加重,查體:血壓110/70mmHg,左下肺呼吸音減低,未聞及乾濕性囉音,心率68次/min,律齊,心音低鈍,心尖區可聞及2/6級收縮期雜音,右下肢輕度凹陷性水腫。査心肌酶譜、肌鈣蛋白均止常,血氣分析示:P02 63mmHg,PC02 28mmHg,S02

93.1%;D-二聚體426ug/L(免疫比濁法測定);心電圖示SIQⅢTⅢ表現。肺動脈CTA提示肺動脈干、右肺動脈及右上肺動脈、左肺動脈及左肺下動脈栓塞,左下肺可見實變影。抗凝治療前復査D-二聚體432ug/L。立即給予面罩吸氧、肝素抗凝、預防感染等措施,3h後患者疼痛完全緩解,血氣分析結果基本正常,24h後測定D-二聚體386ug/L。患者及家屬拒絕安裝濾器。

抗凝1周後複查胸部CT示:左下肺纖維索條影,雙側胸腔少量枳液,雙下肺節段性肺不張。左下肺動脈內可見小的充盈缺損,左上肺動脈近端管腔略細。考慮左下肺動脈栓塞,與1周前比較,病變明顯好轉。下肢血管彩超示:右側股淺靜脈、股靜脈血栓形成,股靜脈血栓再通;左側股靜脈上段局部血栓形成。復査心臟彩超較入院時無明顯變化。後續給予華法林長期抗凝治療,隨訪1年患者病情穩定。

最後診斷

急性肺血栓栓塞症

病例討論

急性肺血栓栓塞症(PTE)是臨床常見疾病,常繼發於下肢和盆腔靜脈血栓形成、長期臥床或製動、慢性心肺疾病、手術、創傷、惡性腫瘤等情況,約75%~90%肺栓塞的栓子來源於下肢靜脈系統,50%左右的下肢深靜脈血栓形成的患者可並發肺栓塞。 該患者有結腸癌病史、年齡>65歲、右下肢水腫、咯血,Geneva評分8分,綜合評估其屬於發生急性PTE可能的高危人群。

ADVERTISEMENT

故當患者出現胸痛、咯血等症狀時,按照2008年歐洲心臟病學會製定的急性肺血栓栓塞症診斷治療指南首選了肺動脈CTA進行確診。雖然診斷及時、療效明確,但該病例具有一些非常規的特點,臨床應加以注意:

(1)栓塞面積與症狀不符:肺動脈CTA提示左右肺動脈及分支均有栓塞,但患者未出現嚴重的呼吸困難,並且無休克或低血壓等表現。這提示急性PTE情況下,血液動力學的改變不完全取決於栓塞的程度和面積,它可能與肺動脈的代償能力和患者自身的反應性有關。

(2)D-二聚體無明顯升高,這是該病例最大特點。血漿D-二聚體是交聯纖維蛋白在纖溶系統作用下產生的可溶性降解產物,是一個特異性的纖溶過程標記物。該指標升高常見於心肌梗死、腦梗死、肺栓塞、靜脈血栓形成、腫瘤、瀰漫性血管內凝血等情況。目前認為D-二聚體<500ug/L對肺栓塞有重要的排除診斷價值。但該患者多次複查D-二聚體並無明顯升高。我院採用免疫比濁法而非普通乳膠凝劑法測定D-二聚體,這一方法靈敏度及特異性均較高,故從方法學上可排除測定誤差的可能。這提示我們不能完全依賴D-二聚體排除肺栓塞的診斷。

(3)抗凝效果好:該患者無休克或低血壓的臨床表現,也未出現右心室功能不全和心肌損傷,屬於早期死亡風險危險分層中的低危患者,且因合併腫瘤病史,故不屬於溶栓適應證。臨床給予肝素抗凝後1周複查,肺動脈血栓大部分消失。這提示肝素可能在激活抗凝血酶瓜防止血栓進一步延展的同時,也激活了機體的纖溶系統,致使血栓溶解。總之,我們在診治PTE患者時,既要全面考慮,又要個體化分析,做到不漏診、不誤診。

病例來源--- 《中華心血管病雜誌》

ADVERTISEMENT