消滅病毒性肝炎,我們還要走多遠?

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「行動起來,治癒肝病」(Action for Cure)

來源 | 醫學界感染頻道

編輯 | 好大一隻龍貓

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2017年2月15日-19日,世界三大頂級肝臟病學學術會議(另外兩個為美國肝病研究學會年會和歐洲肝臟研究學會年會)之一的亞太肝臟病學會(APASL)年會在滬隆重召開。本屆大會是繼2010年第20屆北京APASL年會後,APASL再次來到中國舉辦,受到國內外肝病學界的高度關注。

B型肝炎病毒,路漫漫其修遠兮

據WHO,世界上有4億人感染乙型和C型肝炎,這一數字是愛滋病毒攜帶者人數的10倍以上。2013年,估計有145萬人死於這一疾病——而1990年時不足100萬。

在2016年5月召開的世界衛生大會上,194個國家政府通過了史無前例的《全球衛生部門病毒性肝炎戰略》,並對首次提出的全球目標達成了一致。這一戰略包括到2020年治療800萬乙型或C型肝炎患者。其長遠目標是到2030年在2016年數據的基礎上將新發病毒性肝炎感染減少90%並將病毒性肝炎引起的死亡數減少65%。

這一目標對於中國意義重大,我國是肝炎大國,B肝病毒感染者約7000萬,每年光B肝孕婦就有70萬—100萬人 。我們知道,母嬰傳播」是B肝病毒最主要的傳播途徑之一。隨著二孩政策的實施,更多的育齡期婦女企盼再生一個健康的寶寶。如何阻斷B肝的母嬰傳播也是本次大會的一次重點。

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侯金林教授

本次大會的主席,前中華醫學會肝病學會主任委員、南方醫院感染內科主任侯金林教授在大會的主席報告上著重的介紹了這一點。侯教授認為,目前的新生兒感染率依然不令人滿意,指南明確推薦對病毒載量超過2×106IU/mL的HBV陽性孕婦進行抗病毒治療。我們應當使用抗病毒藥物治療所有此類孕婦,從而阻斷母嬰傳播,進一步降低新生兒的HBV感染比例。既往阻斷HBV母嬰傳播的標準方法來是使用HBV疫苗聯合HBIG,這一方法可在超過90%的孕婦中阻斷母嬰傳播,但是仍有5%-10%的新生兒會感染HBV。如何讓新生兒的HBV感染率降至零是我們未來工作的重點。

南方醫科大學南方醫院副教授、廣東省醫學會感染病學分會委員劉誌華介紹,「妊娠B肝患者管理流程總體上包括從妊娠產檢到產後全程中的十個環節,其中篩查、妊娠期管理和嬰兒免疫是三個關鍵環節。」劉教授特彆強調,」在聯合免疫接種的基礎上,結合對高病毒載量B肝孕婦進行抗病毒藥物干預等措施,能夠進一步降低母嬰傳播的風險,甚至達到完全阻斷。醫患雙方應充分溝通,權衡利弊,儘可能選擇臨床使用經驗豐富的、中國2015年慢性B肝防治指南推薦的妊娠安全B類抗病毒藥物,力求達到安全性和效果的最大化。「

治療方面,B肝的治療還有很長一段路要走,現在患者使用干擾素以及核苷類藥物,HBsAg轉陰的幾率很小,大概只有3%~5%,而且患者無法停藥,目前的藥物很難達到HBsAg有效轉陰,副作用也很多。

2016年,美國吉利德(Gilead)向FDA提交抗病毒藥物TAF(tenofovir alafenamide,25 mg)的新藥申請,尋求批準用於慢性B型肝炎(HBV)成人感染者的治療。TAF將為B肝患者提供一種安全性大幅改善的治療方案,將促進B肝(HBV)患者的長期護理。TAF(替諾福韋艾拉酚胺富馬酸)是一種新型核苷類逆轉錄酶抑製劑,該藥是吉利德已上市藥物Viread(替諾福韋酯,TDF)的升級版。在臨床試驗中,TAF已被證明在低於Viread十分之一劑量時,就具有非常高的抗病毒療效,同時具有更好的安全性。

B肝病毒的根源在於肝細胞核內的 cccDNA, cccDNA是B肝病毒前基因組RNA複製的原始模板,它對B肝病毒的複製以及感染狀態的建立具有十分重要的意義,只有清除了細胞核內的cccDNA,才能徹底消除B肝患者病毒攜帶狀態,然而,目前對於 cccDNA 形成的機製和代謝規律目前尚不清楚。不過,隨著CRISPR/Cas系統基因編輯技術的進展和成熟,在未來直接針對B肝病毒cccDNA進行治療成為可能。

C型肝炎病毒,萬眾期待的新藥DAA

在全球大約有1.7億人感染HCV,我國去年報告C型肝炎病例約17萬人,估算C肝病毒攜帶者約1000萬人。美國吉利德科技公司(Gilead)的C肝新藥索非布韋片(Sovaldi)被視為治療C肝的突破性藥物,但是其每片高達1000美元的價格實在讓人無法接受。據報導,每天一片大約12周的療程,花費高達94500美元,這對於亞太大部分地區的C肝患者都是無法承受的。

在直接抗病毒藥物(DAAs)於我國內地上市前,干擾素/利巴韋林仍是內地的一線規範治療方案,多數患者可獲得較好的治療效果。目前國內已有越來越多的臨床醫師和醫療單位在不同程度上參與DAA的藥物臨床試驗工作,DAAs聯合方案在亞洲人群最新的初步研究結果表明:基因1型C型肝炎病毒感染的不伴肝硬化患者可獲得90%以上的持續病毒學應答,並且此聯合方案顯示出了良好的安全性,因藥物因素而引起不耐受的情況很少見,嚴重不良事件的發生率相對較低。未來的研究重點是縮短療程,減少費用。在2016年,中國肝病科相關專家小組也組織了國內部分知名專家就C型肝炎DAAs的新藥臨床試驗的相關問題進行了廣泛討論,並參考國內外相關文獻,形成了《C型肝炎直接抗病毒藥物臨床試驗評價專家建議》。

同時,中國大陸公眾對C型肝炎的認識遠低於對B型肝炎的認識。2007年中國肝炎防治基金會開展的一項調查顯示,只有1%的受訪者對HCV的傳播和預防有一些了解,5%的受訪者接受過HCV感染檢查。另一項為了解中國非專科醫生對C型肝炎的認識,而針對1362名非專科醫生展開的調查顯示,62%的受訪者並未將HCV抗體檢查視為住院患者的常規治療程序,44%的受訪者並未建議HCV抗體檢查結果為陽性的患者去諮詢相關專科醫生。

據估計,中國大陸慢性HCV感染病例可能為1000萬,然而,2010年的HCV感染報告病例僅為158,758,因此估計診斷率不足2%。由於臨床實踐水平和未被滿足的HCV診斷需求之間的差距,大部分慢性HCV感染患者仍未得到確診,甚至並不知道自己患有肝病。提高大陸公眾對C肝的認識以及C肝治療的可及性迫在眉睫。

行動起來,治癒肝病

2016年,世界衛生組織(WHO)提出了到2030年消除肝炎危害的目標。本屆大會以「行動起來,治癒肝病」(Action for Cure)為主題,正是對這一目標的積極響應。要實現這一美好願景,不單單是醫學人士的責任,正如WHO全球肝炎項目負責人Marc Bulterys 教授所說,需要政府、非政府組織、醫療行業、社會以及患者個人的共同努力。

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