一文詳解自身免疫性腦炎的影像學表現

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自身免疫性腦炎(AE)是指機體對神經元抗原成分發生異常免疫反應,通常會累及局部或廣泛的中樞神經系統。狹義的AE是指抗細胞表面抗原抗體(抗NMDAR、LGI1、Caspr2抗體等)或抗突觸蛋白抗體相關的腦炎,又稱為神經元表面抗體綜合徵。廣義的AE包括副腫瘤性腦炎(抗Hu、Yo、Ri、Tr、Ma2等抗體腦炎)、狹義的 AE以及其他系統性自身免疫疾病相關的腦炎。本文討論的主要是狹義的AE的影像學表現。

作者:Allen

要說AE的影像學表現,我們先來看一下2016年該領域國際專家在Lancet Neurology聯合提出的自身免疫性腦炎的臨床診斷標準,並分為3級:確診(definite)、可能(possible)和自身抗體陰性但很可能(autoantibody-negative but probable)。在不同等級的診斷標準中,對於影像學(主要是MRI)的要求亦有不同。

在確診的標準中,對於缺少自身抗體檢測或者自身抗體結果未回報的患者,頭顱MRI上的病灶要求是「雙側大腦T2WI、FLAIR像顯示高度局限於內側顳葉的異常信號」,這條標準最明確,也是最嚴格的,這樣可以排除同樣累及邊緣系統的其它疾病,如病毒性腦炎、膠質瘤、海馬硬化等,可避免過度診斷。反之,若患者自身抗體檢測結果陽性,那就不需要滿足該條標準,病灶可以不累及雙側,也可以不局限於內側顳葉,甚至可以完全正常。另外值得一提的是,在診斷標準的腳註中,在MRI正常的情況下,18F-FDG PET的異常結果可以取代MRI影像標準。在急性期,多數病灶在FDG PET上表現為局灶或瀰漫性高代謝。一些研究顯示隨著疾病的進展,FDG PET上的高代謝信號會演變為低代謝信號。

在可能的標準中,對於MRI上的病灶要求是「提示為自身免疫性腦炎的MRI異常」,要求不甚嚴格,只是在備註中增加了一句描述「局限於一側或雙側顳葉內側的T2或FLAIR高信號,或者累及灰質/白質的多個病灶,或者符合脫髓鞘或炎性改變」,但並無特異性。在NMDAR抗體腦炎的診斷標準中,更是直接未提及影像學的標準,影像學在自身免疫性腦炎診斷中的地位可見一斑。

表1 確診的自身免疫性邊緣葉腦炎

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表2 抗體陰性但很可能的自身免疫性腦炎

表3 可能的自身免疫性腦炎

各型AE的頭顱MRI表現各有特點,抗LGI1、Caspr2、AMPAR與GAD65抗體腦炎更易累及內側顳葉,而作為最常見的AE—抗NMDAR腦炎的頭顱MRI表現更具多樣性(見表4)。為了了解AE各種不同的MRI表現,故而查閱了數篇文獻,將文獻中不同的MRI表現羅列如下,和大家一起學習。希望能對大家臨床診斷自身免疫性腦炎有所幫助。

表4 不同抗體介導的自身免疫性腦炎臨床表現與影像特點

案例1. 一名71歲男性LGI1抗體患者,以面-臂肌張力障礙發作首發症狀,後出現行為異常,記憶下降。圖中MRI FLAIR像可見雙側海馬高信號,FDG PET可見雙側內側顳葉與基底節高代謝。此為AE典型的影像學表現,累及雙側內側顳葉。

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圖1 LGI1抗體腦炎

案例2. 一名31歲女性NMDAR抗體腦炎患者。頭顱MRI表現為雙側島葉皮層DWI、FLAIR高信號,雙側海馬T2、FLAIR輕微高信號。除外內側顳葉,AE亦可累及島葉皮質。

圖2 NMDAR抗體腦炎

案例3. 一名45歲女性LGI1抗體腦炎患者,2月前出現右側面部抽搐,右上肢不自主運動,發作頻繁,外院考慮癲癇,左乙拉西坦治療後,症狀無緩解反而加重。入院前2天MRI檢查如圖3所示,左側小腦片狀異常信號,餘未見異常。入院時MRI檢查(圖4)可見左側內側顳葉異常信號,7天後有進展,在治療後(1月和4月後)病灶較前好轉。

在入院前2天,病灶僅累及小腦皮層,僅過去2天開始出現內側顳葉病灶,隨著病情的進展,病灶更加明顯,在接受有效治療後病灶好轉。這例患者病灶的演變體現了AE MRI病灶的動態變化,同樣,小腦皮層也難逃AE的魔抓。

圖3 LGI1抗體腦炎(A.DWI;B.T2WI;C.FALIR;D.增強T1)

圖4 LGI1抗體腦炎(FLAIR像;A.入院時;B.7天後;C.1月後 D.4月後)

案例4. 一名52歲男性VGKC抗體相關AE患者,進行性乏力、體重下降、記憶減退伴左側顳葉癲癇。其MRI(圖5)表現為雙側海馬、杏仁核、以及雙側穹隆FLAIR高信號。這些部位均可成為AE的累及範圍。

圖5 VGKC抗體相關自身免疫性腦炎

案例5. 一名72歲LGI1抗體腦炎患者,面-臂肌張力障礙發作50次/天,進展性認知功能下降,抗LGI1抗體高滴度陽性。頭顱MRI未見異常,但FDG PET檢查示右側顳葉和雙側基底節高代謝。已有多個研究顯示功能影像可能比結構影像更加敏感,功能影像現已在診斷標準之中占有一席之地,雖是配角,但是個潛力股。

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圖6 LGI1抗體腦炎

案例6. 一名79歲女性VGKC抗體腦炎患者。FDG PET示右側內側顳葉廣泛高代謝,對側顳葉皮層局限相對高代謝;FLAIR像示右側內側顳葉相對高信號。

圖7 VGKC抗體相關自身免疫性腦炎

案例7. 一名69歲男性患者,以快速進展性癡呆入院,頭顱MR可見左側腦葉局部皮層DWI高信號(飄帶徵),相應ADC高值,雙側基底節正常。FDG PET檢查示多處高代謝腦區。該患者臨床症狀與影像學表現極易診斷為sCJD。後來VGKC抗體陽性,患者在接受激素治療後症狀好轉。曾有多個案例報導AE與sCJD容易相互誤診,故應重視兩者的鑑別診斷。

圖8 VGKC抗體相關自身免疫性腦炎

案例8.一名19歲女性NMDA抗體腦炎。表現為行為異常,講話變慢,強直陣攣發作。頭顱MRI示右側顳葉外側及前部瀰漫性T2高信號,易被誤診為病毒性腦炎。病毒性腦炎與AE同樣好發於顳葉,症狀、腦脊液檢測亦有重疊,臨床上有時難以鑑別,更有案例報導患者在病毒性腦炎痊癒後罹患AE,使之成為傍地走的雙兔。病毒性腦炎以病毒入侵腦實質、直接破壞組織為發病機製,因此具有大量神經元壞死、出血改變;而AE以自身抗體導致的神經元胞膜受體、突觸蛋白功能改變、炎性細胞因子通路激活為發病機製,一般較少導致神經元壞死與微出血。病毒性腦炎以高熱、癲癇為表現,影像學可有出血表現,腦脊液可為血性,對抗病毒治療反應較好;AE以精神症狀、不自主運動、自主神經功能紊亂為主,無明顯發熱,對抗病毒治療反應不佳。

圖9 NMDA抗體腦炎

圖10 自身免疫性腦炎及其鑑別診斷

看過那篇指南的人肯定還記得這張圖,此圖列舉了各種容易誤診為自身免疫性腦炎的疾病,你們都猜對診斷了嗎?上圖中A是自身抗體陰性但病理證實的邊緣葉腦炎,B為膠質瘤,C為典型的ADEM,D為Susac綜合徵的典型表現,胼胝體的雪球征,E為重疊綜合徵患者(NMDA抗體和MOG抗體均陽性),F為AMPA抗體腦炎,模擬CJD的飄帶徵。

自身免疫性腦炎患者影像表現可以說是變幻莫測,多數累及內側顳葉,但也可以累及額頂枕葉、島葉、基底節、小腦、腦幹等幾乎所有腦部位置,影像可異常亦可正常,可單側亦可雙側,可對稱亦可非對稱。目前來看,比較統一的是T2和FLAIR像上的信號異常通常表現為高信號。增強MRI掃描一般無明顯強化或僅輕微強化。長期隨訪可見內側顳葉萎縮。AE的影像學具有明顯動態變化性,碰到正常或不典型的影像表現,需及時複查,還可以藉助功能影像學輔助診斷。PET等功能影像學在AE的診斷上越來越重要,多個研究顯示AE患者可見局部腦區異常代謝,以代謝增高為主,多見於雙側內側顳葉,也可見於其它腦區;而且相比MRI檢查,功能影像在疾病早期更加敏感。

臨床上需要與病毒性腦炎、膠質瘤、神經梅毒、結核、神經白塞病、血管炎、CJD等疾病相鑑別。對於臨床症狀符合而影像學不典型的患者,不要輕易排除AE的診斷,應儘快送檢腦脊液和血自身免疫性抗體。在統一的診斷標準問世之前,AE的診斷幾乎全依賴於抗體檢測結果,該診斷標準稍微削弱了抗體的重要性,但抗體仍具有重要的參考價值。

影像學檢查是一把雙刃劍,典型的影像學表現可提示某種疾病,有助於診斷,但不典型的影像學反而容易導致誤診,此時需要回到臨床,來重新思考患者的診斷。以上為本人學習心得,如有不當之處,懇請指正。

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