甲狀腺功能減退症的治療方法

ADVERTISEMENT

概述

ADVERTISEMENT

甲狀腺功能減退症(hypothyroidism,簡稱甲減)是指組織的甲狀腺激素作用不足或缺如的一種病理狀態。女性甲減較男性多見,且隨年齡增加,其患病率見上升。新生兒甲減發生率約爲1/7000,青春期甲減發病率見降低,成年期後則見上升,甲減的病因以慢性淋巴細胞性甲狀腺炎爲多。基本外科黃東航

病因病理

臨牀上,一般以甲減起病時年齡分類較爲實用,可分下列三型:①機能減退始於胎兒期或出生不久的新生兒者,稱呆小病(又稱克汀病);②機能減退始於發育前兒童期者,稱幼年甲狀腺機能減退症,嚴重時稱幼年粘液性水腫;③機能減退始於成人期者,稱甲狀腺機能減退症,嚴重者稱粘液性水腫。

(一)呆小病(克汀病)有地方性及散發性兩種:

1.地方性呆小病見於地方性甲狀腺腫流行區,因母體缺碘,供應胎兒的碘不足,以致甲狀腺發育不全和激素合成不足。此型甲減對迅速生長中胎兒的神經系統特別是大腦發育危害極大,以致造成不可逆性的神經系統損害表現爲本症。某些胎兒在碘缺乏或甲狀腺激素不足的情況下有易發生呆小病的傾向,其發病機能可能與遺傳因素有關,尚待繼續研究。

2.散發性呆小病見於各地,病因不明。母親既無缺碘又無甲狀腺腫等異常,推測其原因有:

(1)甲狀腺發育不全或缺如:可能性有三:①患兒甲狀腺本身生長發育的缺陷;②母體在妊娠期患某種自身免疫性甲狀腺病,血清中存在抗甲狀腺抗體,經血行通過胎盤而入胎兒破壞胎兒部分或全部甲狀腺;③母體妊娠期服用抗甲狀腺藥物或其他致甲狀腺腫物質,阻礙了胎兒甲狀腺發育和激素合成。

(2)甲狀腺激素合成障礙:常有家族史,激素合成障礙主要有五型:①甲狀腺集碘功能障礙:影響碘的濃集,這種缺陷可能是由於參與碘進入細胞的"碘泵"發生障礙。 ②碘的有機化過程障礙:■ 過氧化物酶缺陷:此型甲狀腺攝碘力強,但碘化物不能被氧化爲活性碘,致不能碘化酪氨酸。■碘合酶缺陷:碘化的酪氨酸不能形成單碘及雙碘酪氨酸。③碘化酪氨酸偶聯缺陷:甲狀腺已生成的單碘及雙碘酪氨酸發生偶聯障礙,以致甲狀腺素(T4)及三碘甲狀腺原氨酸(T3)合成減少。④碘化酪氨酸脫碘缺陷:由於脫碘酶缺乏,遊離的單碘及雙碘酪氨酸不能脫碘而大量存在於血中不能再被腺體利用,並從尿中大量排出,間接引起碘的丟失過多。⑤甲狀腺球蛋白合成與分解異常:酪氨酸殘基的碘化及由碘化酪氨酸殘基形成T4、T3的過程,都是在完整的甲狀腺球蛋白分子中進行。甲狀腺球蛋白異常,可致T3,T4合成減少。並可產生不溶於丁醇的球蛋白,影響T4、T3的生物效能。甲狀腺球蛋白的分解異常可使周圍血液中無活性的碘蛋白含量增高。

(二)幼年甲狀腺功能減退症病因與成人患者相同。

(三)成年甲狀腺功能減退症病因可分甲狀腺激素缺乏(thyroprivic)、促甲狀腺激素缺乏(thyrotrophoprivic)、末梢組織對甲狀腺激素不應症三大類:

1.由於甲狀腺本身病變致甲狀腺激素缺乏,有原發性和繼發性兩種原因:

(1)原發性:病因不明,故又稱"特發性",可能與甲狀腺自身免疫病損有關,此組病例較多發生甲狀腺萎縮,爲甲減發病率的5%。偶見由Graves病轉化而來,亦可爲多發性內分泌功能減退綜合徵(Schmidt綜合徵)的表現之一。

(2)繼發性:有以下比較明確的原因:①甲狀腺破壞:甲狀腺的手術切除,或放射性碘或放射線治療後。②甲狀腺炎:與自身免疫有關的慢性淋巴細胞性甲狀腺炎後期爲多,亞急性甲狀腺炎引起者罕見。③伴甲狀腺腫或結節的功能減退:慢性淋巴細胞性甲狀腺炎多見,偶見於侵襲性纖維性(Reidel's)甲狀腺炎,可伴有缺碘所致的結節性地方性甲狀腺腫和散在性甲狀腺腫。④腺內廣泛病變:多見於晚期甲狀腺癌和轉移性腫瘤,較少見於甲狀腺結核、澱粉樣變、甲狀腺淋巴瘤等。⑤藥物:抗甲狀腺藥物治療過量;攝入碘化物(有機碘或無機碘)過多;使用阻礙碘化物進入甲狀腺的藥物如過氯酸鉀、硫氰酸鹽、雷瑣辛、對氨基水楊酸鈉(PAS)、保泰鬆、碘胺類藥物、硝酸鑽、碳酸鋰等,甲亢患者經外科手術或131碘治療後對碘化物的抑製甲狀腺激素合成及釋放作用常較敏感,故再服用含碘藥物則易發生甲減。

2.由於促甲狀腺激素不足(thyro-trophoprivic)又分爲垂體性與下丘腦性兩種:

(1)由於垂體前葉機能減退使促甲狀腺激素(TSH)分泌不足所致。又稱爲垂體性(或繼發性)甲狀腺功能減退症。原因多種,詳見"前(腺)腦垂體機能減退症"。爲了免於與前述"繼發性"甲狀腺破壞引起者混淆,故稱垂體性甲狀腺機能減退更確切。

(2)由於下丘腦疾患促使甲狀腺激素釋放激素(TRH)分泌不足所致。又稱爲下丘腦性(或三發性)甲狀腺功能減退症。三發性系對繼發於垂體性而言,故稱下丘腦性爲妥。

3.末梢性(周圍性)甲減係指末梢組織甲狀腺激素不應症。病因有二:

(1)由於血中存在甲狀腺激素結合抗體,從而導致甲狀腺激素不能發揮正常的生物效應;

(2)由於周圍組織中的甲狀腺激素受體數目減少,以及受體對甲狀腺激素的敏感性減退,從而導致周圍組織對甲狀腺激素的效應減少。

臨牀表現

(一)呆小病病因繁多,臨牀表現有共性,也有各型特點,於出生時常無特異表現,出生後數週內出現症狀。共同的表現有:皮膚蒼白,增厚,多折皺,多鱗屑。口脣厚,舌大且常外伸,口常張開多流涎,外貌醜陋,面色蒼白或呈臘黃,鼻短且上翹,鼻樑塌陷,前額多皺紋,身材矮小,四肢粗短,手常成鏟形,臍疝多見,心率緩慢,體溫偏低,其生長發育均低於同年齡者,當成年後常爲矮子。

各型呆小病的特殊表現:

1.先天性甲狀腺發育不全腺體發育異常的程度決定其症狀出現的早晚及輕重。腺體完全缺如者,上述症狀可出現於新生兒出生後1~3個月,且症狀較重,無甲狀腺腫。如尚有殘留或異位腺體時,多數在6月~2歲內出現典型症狀,且可伴代償性甲狀腺腫大。

2.先天性甲狀腺激素合成障礙病情因各種酶缺乏的程度而異。一般在新生兒期症狀不顯,以後逐漸出現代償性甲狀腺腫,且多爲顯著腫大。典型的甲狀腺功能低下可出現較晚,可稱爲甲狀腺腫性呆小病,可能爲常染色體隱性遺傳。在碘有機化障礙過程中除有甲狀腺腫和甲狀腺功能低下症狀外,常伴有先天性神經性聾啞,稱 Pendred綜合徵。此二型多見於散發性呆小病者,其母體不缺碘且甲狀腺功能正常,胎兒自身雖不能合成甲狀腺激素但能從母體得到補償。故不致造成神經系統嚴重損害,出生後三個月以上,母體賦予的甲狀腺激素已耗竭殆盡,由於本身甲狀腺發育不全或缺如或由於激素合成障礙,使體內甲狀腺激素缺乏處於很低水平,從而出現顯著的甲狀腺功能低下症狀,但智力影響卻較輕。

3.先天性缺碘多見於地方性呆小病。因母體患地方性甲狀腺腫,造成胎兒期缺碘,在胎兒及母體的甲狀腺激素合成均不足的情況下,胎兒神經系統發育所必需的酶(如尿嘧啶核苷二磷酸(UDP)等)生成受阻或活性降低,造成胎兒神經系統嚴重而不可逆的損害和出生後永久性的智力缺陷和聽力、語言障礙,但出生後患者的甲狀腺在供碘好轉的情況下,能加強甲狀腺激素合成,故甲狀腺機能低下症狀不明顯,這種類型又稱爲"神經型"克汀病。

4.母體懷孕期服用致甲狀腺腫製劑或食物(如捲心菜,大豆,對氨水楊酸,硫脲類,雷瑣辛,保泰鬆及碘等),這些食物中致甲狀腺腫物質或藥物能通過胎盤,影響甲狀腺功能,出生後引起一過性甲狀腺腫大,甚至伴有甲狀腺功能低下,此型臨牀表現輕微,短暫,常不被發現,如妊娠期口服大量碘劑且歷時較長,碘化物通過胎盤可導致新生兒甲狀腺腫,巨大者可產生初生兒窒息死亡,故妊娠婦女不可用大劑量碘化物。哺乳期中碘亦可通過乳汁進入嬰兒引起甲狀腺腫伴甲減。

(二)幼年粘液性水腫臨牀表現隨起病年齡而異,幼兒發病者除體格發育遲緩和面容改變不如呆小病顯著外,餘均和呆小病相似。較大兒童及青春期發病者,大多似成人粘液性水腫,但伴有不同程度的生長阻滯,青春期延遲。

(三)成人甲狀腺功能減退及粘液性水腫

1.甲減的臨牀分型(包括中樞性-下丘腦性及垂體性甲減,甲狀腺性甲減):

(1)臨牀型甲減:在理論上是取決於甲狀腺激素,但實際上臨牀表現的輕重程度和顯隱取決於起病的緩急、激素缺乏的速度及程度,且與個體對甲狀腺激素減少的反應差異性有一定關係,故嚴重的甲狀腺激素缺乏有時臨牀症狀也可輕微。因此臨牀型甲減的診斷標準應具備有不同程度的臨牀表現及血清T3,T4的降低,尤其是血清 T4和FT4的降低爲臨牀型甲減的一項客觀實驗室指標。臨牀型甲減可分爲重型和輕型,前者症狀明顯,累及的系統廣泛,常呈粘液性水腫表現,後者症狀較輕或不典型。

(2)亞臨牀型甲減:臨牀上無明顯表現:血清T3正常,T4正常或降低,需根據TSH測定或/和TRH試驗確診。

2.成人粘液性水腫以40~60歲之間爲多,男女之比爲1∶4.5。起病隱匿,病程發展緩慢,可長達十餘年之久,方始出現明顯粘液性水腫的症狀。病因不明者,病變多呈完全性;繼發性者,病變多呈不完全性,部分病人尚可恢復(如甲亢藥物治療過量而起者)。因手術或放射治療而起病者,起病並非十分隱匿。早期症狀自第4周始,典型症狀常見於第8周之後。粘液性水腫的最早症狀是出汗減少,怕冷,動作緩慢,精神萎靡,疲乏,嗜睡,智力減退,胃口欠佳,體重增加,大便祕結等。當典型症狀出現時有下列表現:

(1)低基礎代謝率症羣:疲乏,行動遲緩,嗜睡,記憶力明顯減退,且注意力不集中,因周圍血循環差和能量產生降低以致異常怕冷、無汗及體溫低於正常。

ADVERTISEMENT

(2)粘液性水腫面容:面部表情可描寫爲"淡漠","愚蠢","假面具樣","呆板",甚至"白癡"。面頰及眼瞼虛腫,垂體性粘液性水腫有時顏面胖圓,猶如滿月。面色蒼白,貧血或帶黃色或陳舊性象牙色。有時可有顏麪皮膚發紺。由於交感神經張力下降對Müller's肌的作用減弱,故眼瞼常下垂形或眼裂狹窄。部分病人有輕度突眼,可能和眼眶內球後組織有粘液性水腫有關,但對視力無威脅。鼻、脣增厚,舌大而發音不清,言語緩慢,音調低嘎,頭髮乾燥,稀疏,脆弱,睫毛和眉毛脫落(尤以眉梢爲甚),男性胡鬚生長緩慢。

(3)皮膚蒼白或因輕度貧血及甲狀腺激素缺乏使皮下胡蘿蔔素變爲維生素A及維生素A生成視黃醛的功能減弱,以致血漿胡蘿蔔素的含量升高,加以貧血膚色蒼白,因而常使皮膚呈現特殊的臘黃色,且粗糙少光澤,幹而厚、冷、多鱗屑和角化,尤以手、臂、大腿爲明顯,且可有角化過度的皮膚表現。有非凹陷性粘液性水腫,有時下肢可出現凹陷性水腫。皮下脂肪因水分的積聚而增厚,致2/3的病人體重增加,指甲生長緩慢,厚脆,表面常有裂紋。腋毛和陰毛脫落。

(4)精神神經系統:精神遲鈍,嗜睡,理解力和記憶力減退。目力、聽覺、觸覺、嗅覺均遲鈍,伴有耳鳴,頭暈。有時可呈神經質或可發生妄想、幻覺、抑鬱或偏狂。嚴重者可有精神失常,呈木僵、癡呆,昏睡狀,在久病未獲治療及剛接受治療的患者易患精神病,一般認爲精神症狀與腦細胞對氧和葡萄糖的代謝減低有關。偶有小腦綜合徵,有共濟失調等表現。還可有手足麻木,痛覺異常,腱反射變化具有特徵性,反射的收縮期往往敏捷,活潑,而鬆弛期延緩,跟腱反射減退,大於360毫微秒有利於診斷。膝反射多正常。腦電圖可異常。腦脊液中蛋白可增加到3g/L。

(5)肌肉和骨骼:肌肉鬆弛無力,主要累及肩、背部肌肉,也可有肌肉暫時性強直、痙攣、疼痛或出現齒輪樣動作,腹背肌及腓腸肌可因痙攣而疼痛,關節也常疼痛,骨質密度可增高。少數病例可有肌肉肥大。發育期間骨齡常延遲。

(6)心血管系統:脈搏緩慢,心動過緩,心音低弱,心輸出量減低,常爲正常之一半,由於組織耗氧量和心輸出量的減低相平行,故心肌耗氧量減少,很少發生心絞痛和心力衰竭。但個別患者可出現心肌梗塞之心電圖表現,經治療後可消失。心力衰竭,一旦發生,因洋地黃在體內的半衰期延長,且由於心肌纖維延長伴有粘液性水腫故療效常不佳且易中毒。全心擴大較常見,常伴有心包積液,經治療後均可恢復正常。中、老年婦女可有血壓增高。循環時間延長。久病者易並發動脈粥樣硬化及冠心病,發生心絞痛和心律不齊。

(7)消化系統:胃納不振,厭食,腹脹,便祕,鼓腸,甚至發生巨結腸症及麻痹性腸梗阻。50%患者胃酸缺乏或無胃酸,這因有抗胃泌素抗體存在之故。肝功能中SGOT、LDH及CPK可增高。

(8)呼吸系統:由於肥胖、粘液性水腫、胸腔積液、貧血及循環系統功能差等綜合因素可導致呼吸急促,肺泡中二氧化碳彌散能力降低,從而產生呼吸道症狀甚至二氧化碳麻醉現象。

(9)內分泌系統:腎上腺皮質功能一般比正常低,血、尿皮質醇降低,ACTH分泌正常或降低,ACTH興奮反應延遲,但無腎上腺皮質功能減退的臨牀表現,如本病伴原發性自身免疫性腎上腺皮質功能減退症和糖尿病稱爲多發性內分泌功能減退綜合徵(Schmidt綜合徵)。長期患本病且病情嚴重者,垂體和腎上腺功能降低可能發生,在應激或快速甲狀腺激素替代治療時上述病情可加速產生。

長期患本病者垂體常常增大,原發性甲減,由於TSH增高,可同時出現泌乳素增高,從而出現溢乳,但本病中高泌乳素血癥的機理尚未闡明。交感神經的活性在甲狀腺激素缺乏時降低,可能與血漿環腺苷酸對腎上腺素反應降低有關,腎上腺素的分泌率及血漿濃度正常,而去甲腎上腺素的相應功能增加,β-腎上腺素能的受體在甲減時可能會減少。血漿的清素濃度,尿5-羥吲哚乙酸的排出率正常。雄酮排出量降低。胰島素降解率下降且患者對胰島素敏感性增強。

(10)泌尿系統及水電解質代謝:腎血流量降低,酚紅試驗排泌延緩,腎小球基底膜增厚可出現少量蛋白尿,水利尿試驗差,水利尿作用不能被可的鬆而能被甲狀腺激素所糾正。由於腎臟排水功能受損,導致組織水瀦留。Na+交換增加,可出現低血鈉,但K+的交換常屬正常。血清Mg2+可增高,但交換的Mg2+和尿Mg2+ 的排出率降低。

(11)血液系統:甲狀腺激素缺乏使造血功能遭到抑製,紅細胞生成素減少,胃酸缺乏使鐵及維生素B12吸收障礙,加之月經過多以致患者中2/3可有輕、中度正常色素或低色素小紅細胞型貧血,少數(約14%)有惡性貧血(大紅細胞型)。血沉可增快。Ⅷ和Ⅸ因子的缺乏導致機體凝血機製減弱,故易有出血傾向。

(12)昏迷:爲粘液性水腫最嚴重的表現,多見於年老長期未獲治療者。大多在冬季寒冷時發病,受寒及感染是最常見的誘因,其他如創傷,手術,麻醉,使用鎮靜劑等均可促發。昏迷前常有嗜睡病史,昏迷時四肢鬆弛,反射消失,體溫很低(可在33℃以下),呼吸淺慢,心動過緩,心音微弱,血壓降低,休克,並可伴發心、腎功能衰竭,常威脅生命。

化驗檢查

(一)間接依據

1.血紅蛋白及紅細胞減少常呈輕、中等度貧血,低血色素小紅細胞型,正常紅細胞型,大紅細胞型三者均可發生。

2.跟腱反射時間延長常大於360mS,嚴重者可達500~600mS。

3.基礎代謝率降低常在-35%~-45%,有時可達-70%。

4.血脂病因始於甲狀腺者,膽固醇常大於300mg/dl,病因始於垂體或下丘腦者膽固醇多屬正常或偏低,但在克汀病嬰兒,可無高膽固醇血癥。甘油三酯增高,LDL增高,HDL-膽固醇降低。

5.血胡蘿蔔素增高。

6.磷酸肌酸激酶(CPK)乳酸脫氫酶(LDH)增高,17-酮類固醇,17-羥皮質類固醇降低。糖耐量試驗呈扁平曲線,胰島素反應延遲。

7.鈣磷測定血清鈣、磷正常,尿鈣排泄下降,糞鈣排泄正常,糞、尿磷排泄正常,血AKP在本病嬰兒及青年中降低。

8.心電圖示低電壓、竇性心動過緩、T波低平或倒置,偶有P-R間期過長(A-V傳導阻滯)及QRS波時限增加。

9. X線檢查甲狀腺激素作用於骨的生長和成熟,尤其與後者關係較大,故骨齡的檢查有助於呆小病的早期診斷。X線片上骨骼的特徵有:成骨中心出現和成長遲緩(骨齡延遲):骨骺與骨乾的癒合延遲:成骨中心骨化不均勻呈斑點狀(多發性骨化竈)。95%呆小病患者蝶鞍的形態異常。7歲以上患兒蝶鞍常呈圓形增大,經治療後蝶鞍可縮小:7歲以下患兒蝶鞍表現爲成熟延遲,呈半圓形,後牀突變尖,鞍結節扁平。心影於胸片上常瀰漫性爲雙側增大,記波攝影及超聲波檢查示心包積液,治後可完全恢復。

10.腦電圖檢查某些呆小病者腦電圖有瀰漫性異常,頻率偏低,節律不齊,有陣發性雙側Q波,無a波,表現腦中樞功能障礙。

(二)直接依據

1.最有用的檢測項目是血清TSH。甲狀腺性甲減,TSH可升高;而垂體性或下丘腦性甲減,則偏低乃至測不出,可伴有其他垂體前葉激素分泌低下。不管何種類型甲減,血清總T4和FT4均多低下。血清T3測定輕症患者可在正常範圍,在重症患者可以降低,臨牀無症狀或症狀不明顯的亞臨牀型甲減中部分患者血清T3, T4可均正常。此係甲狀腺分泌T3、T4減少後,引起TSH分泌增多進行代償反饋的結果。部分患者血清T3正常而T4降低,這可能是甲狀腺在TSH刺激下或碘不足情況下合成生物活性較強的T3相對增多,或周圍組織中的T4較多地轉化爲T3的緣故。因此T4降低而T3正常可視爲較早期診斷甲減的指標之一。在新生兒用臍帶血常規測定T4,爲呆小病的一種篩選試驗。此外,在患嚴重疾患且甲狀腺功能正常的病人及老年正常人中,血清T3可降低故T4濃度在診斷上比 T3濃度更爲重要。

由於總T3,T4可受TBG的影響,故可測定遊離T3,T4(FT3,FT4)協助診斷。

2.血漿蛋白結合碘(plasmaproteinboundiodine,簡稱PBI)甲減患者PBI測定常低於正常,多在3~4μg/dl以下。

3.甲狀腺吸131碘率明顯低於正常,常爲低平曲線,而尿中131碘排泄量增大。

4.血清促甲狀腺激素(TSH)測定測定TSH對甲減有極重要意義,較T4、T3爲大,其正常值爲0~4μu/ml,以10μu/ml爲高限(本院爲2± 1ng/ml)。如本病因甲狀腺本身破壞引起者TSH顯著升高,常>20μu/ml,如<10μu/ml且甲狀腺激素血濃度降低,則表示垂體TSH儲備功能降低,屬繼發於下丘腦或垂體性甲減,但根據下丘腦-垂體病情輕重,TSH可正常,偏低或明顯降低。

5.反T3(rT3)在甲狀腺性及中樞性甲減中降低,在周圍性甲減中可能增高。

6.促甲狀腺激素(TSH)興奮試驗以瞭解甲狀腺對TSH刺激的反應。如用TSH後攝131碘率不升高,提示病變原發於甲狀腺,故對TSH刺激不發生反應。

7.促甲狀腺激素釋放激素試驗(簡稱TRH興奮試驗)方法詳見"甲狀腺功能測定"。如TSH原來正常或偏低者,在TRH刺激後引起升高,並呈延遲反應,表明病變在下丘腦。如TSH爲正常低值至降低,正常或略高而TRH刺激後血中TSH不升高或呈低(弱)反應,表明病變在垂體或爲垂體TSH貯備功能降低。如 TSH原屬偏高,TSH刺激後更明顯,表示病變在甲狀腺。

ADVERTISEMENT

8.抗體測定病因與自身免疫有關者,血液中可測出抗甲狀腺球蛋白,抗微粒體抗體等。

診斷鑑別

呆小病的早期診斷極爲重要。應創造條件將血清甲狀腺激素及 TSH列爲新生兒常規檢測項目。爲了避免或儘可能減輕永久性智力發育缺陷,治療應儘早開始,因此必須爭取早日確診。嬰兒期診斷本病較困難,應細微觀察其生長,發育,面貌,皮膚,飲食,睡眠,大便等各方面情況,必要時作有關實驗室檢查,對疑似而不能確診的病例,實驗室條件有限者,可行試驗治療。由於呆小病症的特殊面容應注意和先天性愚呆(伸舌樣癡呆稱唐氏綜合徵)鑑別。

粘液性水腫典型病例診斷不難,但早期輕症及不典型者常與貧血,肥胖,水腫,腎病綜合徵,低代謝率綜合徵,月經紊亂,垂體前葉功能減退症等混淆,需作有關甲狀腺功能測定,以資鑑別。對於末梢性甲減的診斷有時不易,患者有臨牀甲減徵象而血清T4濃度增高爲主要實驗室特點,甲狀腺131碘攝率可增高,用T4,T3 治療療效不著,提示受體不敏感。部分患者可並伴有特徵性面容,聾啞,點彩樣骨骺(stippledepiphyses)。不伴有甲狀腺腫大。

治療方法

(一)呆小病治療愈早,療效愈好。初生期呆小病最初口服三碘甲狀腺原氨酸5μg每8小時一次及L-甲狀腺素鈉(T4)25μg/d,3天後,T4增加至 37.5μg/d,6天後 T3改至2.5μg,每8小時一次。在治療進程中T4逐漸增至每天50μg,而T3逐漸減量至停用。或單用T4治療,首量25μg/d以後每週增加 25μg/d,3~4周後至100μg/d,以後進增緩慢,使血清T4保持9~12μg/dl,如臨牀療效不滿意,可劑量略加大。年齡爲9月至2歲的嬰幼兒每天需要50~150μgT4,如果其骨骼生長和成熟沒有加快,甲狀腺激素應增加。雖然TSH值有助於瞭解治療是否適當,但是,從臨牀症狀改善來瞭解甲減治療的情況比測定血清T4更爲有效。治療應持續終身。

(二)幼年粘液性水腫治療與較大的呆小病患兒相同。

(三)成人粘液性水腫用甲狀腺激素替代治療效果顯著,並需終身服用。使用的藥物製劑有合成甲狀腺激素及從動物甲狀腺中獲得的甲狀腺蛋白:

1.甲狀腺片應用普遍,從小劑量開始,每日15~30mg,最終劑量爲120~240mg。已用至240mg而不見效應考慮診斷是否正確或爲周圍型甲減。當治療見效至症狀改善,脈率及基礎代謝率恢復正常時應將劑量減少至適當的維持量,大約每日爲90~180mg。如果停藥,症狀常在1~3個月內復發。治療過程中如有心悸,心律不齊,心動過速,失眠,煩躁,多汗等症狀,應減少用量或暫停服用。

2. L-甲狀腺素鈉(T4)或三碘甲狀腺原氨酸(T3)T4100μg或T320~25μg相當於幹甲狀腺片60mg。應從小劑量開始,T4每日2次,每次口服25μg,以後每1~2周增加50μg,最終劑量爲200~300μg,但一般每日維持量約爲100~150μgT4。T3每日劑量爲 60~100μg。T3的作用比T4和幹甲狀腺製劑快而強,但作用時間較短,作爲替代治療則幹甲狀腺片和T4比T3優越。由於甲狀腺幹製劑生物效價不穩定,而以T4片治療爲優。

3.T4和T3的混合製劑T4和T3按4∶1的比例配成合劑或片劑,其優點是有近似內生性甲狀腺激素的作用。

年齡較輕不伴有心臟疾患者,初次劑量可略偏大,劑量遞增也可較快。如干甲狀腺片可從每日60mg開始,2周後每日再增60mg至需要維持量。

4.甲狀腺提取物,USP和純化的豬甲狀腺球蛋白已用於臨牀。

老年患者劑量應酌情減少。伴有冠心病或其他心臟病史以及有精神症狀者,甲狀腺激素更應從小劑量開始,並應更緩慢遞增。如干甲狀腺片以每日15mg開始,每兩週或更久才增加一次,每次15mg,直至適當的維持量。如導致心絞痛發作,心律不齊或精神症狀,應及時減量。

由於血清T3,T4濃度的正常範圍較大,甲減患者的病情輕重不一,對甲狀腺激素的需求及敏感性也不一致,故治療中應個體化。

垂體前葉功能減退且病情較重者,爲防止發生腎上腺皮質機能不全,甲狀腺激素的治療應在皮質激素替代治療後開始。

周圍型甲減治療較困難可試用較大劑量T3。

伴有貧血的患者,應給予鐵劑,葉酸,維生素B12或肝製劑。鐵劑治療時尚須注意胃酸水平,低者須補充。

有心臟症狀者除非有充血性心力衰竭一般不必使用洋地黃,在應用甲狀腺製劑後心臟體徵及心電圖改變等均可逐漸消失。

粘液性水腫患者對胰島素,鎮靜劑,麻醉劑甚敏感,可誘發昏迷,故使用宜慎。

粘液性水腫昏迷的治療:

1.甲狀腺製劑由於甲狀腺片及T4作用太慢,故必須選用快速作用的三碘甲狀腺原氨酸(T3)。開始階段,最好用靜脈注射製劑(D,L-三碘甲狀腺原氨酸),首次40~120μg,以T3每6小時靜注5~15μg,直至病人清醒改爲口服。如無此劑型,可將三碘甲狀腺原氨酸片劑研細加水鼻飼,每4~6小時一次,每次20~30μg。無快作用製劑時可採用T4,首次劑量200~500μg靜脈注射,以後靜脈注射25μg,每6小時一次或每日口服100μg。也有人主張首次劑量T4200μg及T350μg靜脈注射,以後每日靜脈注射T4100μg及T325μg。也可採用幹甲狀腺片,每4~6小時一次,每次 40~60mg,初生兒劑量可稍大,以後視病情好轉遞減,有心臟病者,起始宜用較小量,爲一般用量的1/5~1/4。

2.給氧,保持氣道通暢,必要時可氣管切開或插管,保證充分的氣體交換。

3.保暖,用增加被褥及提高室溫等辦法保暖,室內氣溫調節要逐漸遞增,以免耗氧驟增對病人不利。

4.腎上腺皮質激素,可每4~6小時給氫化可的鬆50~100mg,清醒後遞減或撤去。

5.積極控製感染。

6.升壓藥。經上述處理血壓不升者,可用少量升壓藥,但升壓藥和甲狀腺激素合用易發生心率紊亂。

7.補給葡萄糖液及複合維生素B,但補液量不能過多,以免誘發心力衰竭。

經以上治療,24小時左右病情有好轉,則一週後可逐漸恢復。如24小時後不能逆轉,多數不能挽救。

預後預防

極其重要,對於地方性克汀病孕婦胚胎期缺碘是發病關鍵。因此,地方性甲狀腺腫流行區,孕婦應供應足夠碘化物,妊娠最後3~4月每日可加服碘化鉀 20~30mg。妊娠合併Graves病用硫脲類藥物治療者,應儘量避免劑量過大,並同時加用小劑量幹甲狀腺製劑。妊娠合併甲亢禁用放射性131碘治療,診斷用的示蹤劑避免口服,但可作體外試驗。

目前在國內地方性甲狀腺腫流行區,由於大力開展了碘化食鹽及碘油等防治工作,呆小病已非常少見。

成人的甲狀腺機能減退,不少由於手術切除或使用放射性131碘治療甲亢引起,必須掌握甲狀腺功能切除的多少和放射性131碘的劑量,避免切除過多和劑量過大等因素導致本症。

ADVERTISEMENT