沈舒文中醫治療頑固性高血壓治驗

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沈舒文中醫治療頑固性高血壓治驗
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沈舒文學術臨牀經驗(4)

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頑固性高血壓取效尤重化痰瘀

宇文亞中國中醫科學院中醫臨牀基礎醫學研究所

?沈舒文教授認爲,治療高血壓病宜“平肝潛陽化風火”,而治頑固性高血壓則需“補腎息風消痰瘀”。頑固性高血壓多數爲高血壓病久延不愈,肝腎虧損愈盛,痰瘀互結,即使聯用西藥降壓,血壓值仍居高難下。所以在平息風陽的同時,尤應注重化痰消瘀。

?息化風痰兩醫案中基本以半夏、天麻、竹茹爲主,但有兩藥值得一提,一是澤瀉,痰爲溼之聚,故配澤瀉滲溼利水以絕生痰之源;二是海藻,若舒張壓高,乃痰滯血管壁,配海藻及龜板軟堅化痰,多有良效。

頑固性高血壓是指患者在接受了至少3種降壓藥物後,血壓仍高於目標值(成人收縮壓〈140mmHg和/或舒張壓〈90mmHg),或者需要至少4種藥物纔可以控製其血壓者稱頑固性高血壓。2008年美國心臟協會首次公佈的頑固性高血壓診療建議中顯示,高血壓患者中有20%~30%爲頑固性高血壓。由於頑固性高血壓與糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵及慢性腎炎有關,所以相對於高血壓病,頑固性高血壓常導致左心室舒張功能降低,更具有高心血管病發病風險。

沈舒文教授認爲,高血壓病是臟腑受損,陰陽失調所致,其中以肝爲病變重點,肝陽化風,風陽卷痰而發病。肝陽化風者多以肝腎陰虛爲前提,風陽卷痰者多以肝脾虧虛爲發病基礎。而頑固性高血壓多數爲高血壓病久延不愈,肝腎虧損愈盛,風陽久久上旋,凝津爲痰,滯血爲瘀,從而使痰與瘀互結,凝滯絡脈,血管外周阻力加大,即使聯用西藥降壓,血壓值仍居高難下。所以他治療頑固性高血壓在平息風陽的同時,尤其注重化痰消瘀,認爲化痰消瘀能消脂濁、通血脈、改善微循環障礙及血流高凝狀態,使血管外周阻力降低而達到降壓效果,從而減少了高血壓對終端器官的損害。

驗案1風陽上擾,痰瘀阻絡案

劉某,男,56歲,西安人。2012年6月10日初診。

患者主訴頭暈頭痛6年,加重5月。患高血壓病6年,曾服壽比山、硝苯地平緩釋片,血壓可控製在正常水平,近半年來服上藥血壓仍高,醫生讓改服施慧達、依那普利、氫氯噻嗪片,血壓控製在130~140/70~80mmHg之間。近半月來,因情緒變化出現頭暈加重,失眠,盜汗,全身有憋脹感,眼目乾澀,伴腰痠睏倦,顏面潮熱,心悸,氣短,血壓150/98mmHg,要求中醫調治血壓。舌紅少苔,脈細數。

診斷:頑固性高血壓。

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辨證:風陽上旋,痰瘀阻絡。

治法:潛陽息風,化痰消瘀。

方藥:龜板20克(先煎),石決明30克(先煎),桑寄生20克 ,半夏10克,天麻12克,澤瀉20克,鉤藤15克(後下),夏枯草15克,白蒺藜15克,川牛膝15克,川芎15克,地龍10克。12劑,水煎早晚服。囑停服施慧達。

二診:頭暈、腰痠減輕,盜汗、顏面潮熱消失,但追述半年來常有心悸、氣短,活動劇烈時氣短加劇,心功能測定:左心室舒張功能降低。血壓:140/90mmHg,服降壓西藥來一直有乾咳,舌紅苔薄黃,脈細數。守法治療,兼補心氣,上方去石決明、白蒺藜、川牛膝,加人蔘10克,麥冬10克,五味子15克,益母草20克。12劑,水煎,早晚服。停服依那普利、氫氯噻嗪。

三診:頭昏消失,偶爾腰痠,近周失眠,入睡困難,心煩易怒,舌淡紅苔薄白,脈沉細。血壓爲130/90mmHg。

辨證:風陽平息,痰瘀尚在,治從化瘀通絡,補腎平肝。

方藥:龜板20克(先煎),杜仲12克,桑寄生15克,天麻15克,夏枯草15克,白蒺藜15克,川芎12克,菊花10克,決明子15克,地龍10克,水蛭5克,炒萊菔子10克。18劑,水煎,早晚服,每服6劑,停藥2天。

四診:上藥間斷服用1月,除失眠,偶爾有心煩外餘無明顯不適,自測血壓在130~140/70~80mmHg之間。心功能測定:正常,舌淡紅,苔薄白,脈沉細。上方續服14劑,隔日1劑。囑血壓過高時加服纈沙坦/日80毫克。此後患者1月左右前來調治1次,基本以3診方化裁變化,直至2013年10月18日末診,訴血壓基本正常。

驗案2腎虛肝旺,風痰瘀阻案

李某,男,66歲,陝西省楊陵區人。2011年5月8日初診。

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患者主訴反覆頭暈6年,伴胸悶氣短半年。6年來常感頭暈,診斷爲:高血壓病,常服硝苯地平緩釋片,血壓可穩定在130~140/90~100mmHg之間,近半年血壓升高,頭暈加重,加服倍他樂克、吲達帕胺,收縮壓正常,舒張壓100~110mmHg,並出現腰痠、神疲,胸悶、氣短,胸X片報告:左心室肥大。1月前在楊陵區醫院以高血壓3級、冠心病、血脂異常住院2周,頭昏、胸悶減輕而出院。出院後又感頭暈明顯、胸悶,活動劇烈時氣短。測血壓:150/100mmHg, 舌暗紅苔白膩,脈沉滑。

診斷:①頑固性高血壓;②冠心病。

辨證:腎虛肝旺,風痰瘀阻,兼胸陽不振。

治法:補腎平肝,活血通絡,化痰寬胸。

方藥:桑寄生15克,杜仲15克,海藻20克,半夏10克,天麻12克,枳實15克,瓜蔞12克,薤白12克,竹茹10克,澤瀉20克,白蒺藜15克,川芎15克,地龍10克。12劑,水煎,早晚服。囑停服硝苯地平緩釋片。

二診:偶爾頭暈,胸悶消失,氣短明顯減輕,但失眠,納差,測血壓135/90mmHg。舌暗紅苔白,脈沉弦,胸陽不振消失,上方去瓜蔞、薤白、半夏,加鉤藤12克(後下), 炒萊菔子15克。12劑,水煎早晚服,服6劑,停藥2天。並停服降壓西藥。

三診:頭暈消失,偶爾胸悶、肢麻,入睡困難。測血壓140/96mmHg,舌暗苔白,脈沉細。

調整方藥如下:龜板15克(先煎),寄生15克,杜仲12克,海藻20克,半夏10克,枳實15克,天麻15克,白蒺藜15克,夏枯草15克,菊花10克,鉤藤15克,澤瀉15克,地龍10克,蜈蚣2條。12劑,水煎早晚服,服6劑,停藥2天。

此後患者每1月至2月就診1次,以首診方及3診方爲主化裁變化。治療半年。2011年9月15日末診,訴常自測血壓,偶爾舒張壓在100mmHg時頭暈,自服此前三診處方血壓可正常,血壓再高時加服硝苯地平緩釋片。

按沈舒文教授認爲頑固性高血壓血壓難降的根本原因在痰瘀滯絡脈,使血管外周阻力加大,且風陽時時上旋使眩暈難除。所以息風必化痰,化痰必消瘀,化風痰兩醫案中基本以半夏、天麻、竹茹爲主。但有兩藥值得一提,一是澤瀉,痰爲溼之聚,故配澤瀉滲溼利水以絕生痰之源;二是海藻,若舒張壓高,爲動脈硬化之痰滯血管壁,如驗案2配海藻及龜板軟堅化痰。又消瘀兼通絡,認爲化瘀通絡能減少外周阻力降壓纔有效,故醫案中用川芎、川牛膝與地龍、水蛭相配。在頑固性高血壓中若論其虛,他認爲肝腎虧損中更偏於腎,主張平補,如醫案2中用桑寄生、杜仲平補肝腎,只有在潮熱、盜汗陰虛明顯者才用龜板等滋陰以潛陽。

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